“新型冠状病毒狙击战”已经持续数日，战斗进入关键时刻。疫情之下，很多肿瘤患者期待能够按时回院复诊。但是在当前的形势下，很多肿瘤患者的就诊需求无法满足。为了能够让肿瘤患者在疫情中能够避免聚集，自我防护，合理就诊，【肿瘤资讯】特邀中国医科大学附属第一医院的金锋教授、李姗博士为我们详细介绍疫情之下乳腺癌患者的整体诊疗策略。
中国医科大学附属第一医院乳腺外科主任
辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)理事会理事
中华医学会肿瘤分会乳腺肿瘤学组副组长
中国老年学学会乳腺癌分委会副主任委员
北京乳腺病防治学会外科专委会副主任委员
中国抗癌协会乳腺专业委员会常务委员
中华医学会外科分会乳腺癌学组委员
辽宁医学会外科分会乳腺外科学组组长
中国医科大学临床医学（7年制）
肿瘤博士在读
疫情之下，乳腺癌患者的诊疗建议
首先，乳腺癌并不是发展非常快的疾病，在美国，患者从穿刺确诊为乳腺癌到进行手术治疗的等待时间一般是4周，一到两周的等待时间并不会对患者的病情有较大影响，所以请广大患者不用过于担心。其次，早期乳腺癌患者如果已经完成了手术治疗，体内已没有残留的肿瘤，后续的综合治疗可以适当推迟，并不会对整体的治疗效果产生较大影响。再者，晚期患者则应该视疾病负荷和进展程度决定，肿瘤负荷较轻且没有明显症状的患者可以不用太着急，如果肿瘤负荷大或病情出现明显进展的患者，需要尽快咨询相关的专科医生，必要时可以使用一些口服的辅助用药，控制肿瘤进展。
正在接受辅助治疗的患者可以根据当地疫情情况进行调整。目前，辅助化疗一般可以分为3周疗、双周疗和单周疗等，具体化疗方案的调整，患者可以与自己的主治医生进行咨询，疫情较为严重的地区，可酌情延迟用药或改为低剂量的口服用药。总之，既要最大程度降低疫情对疾病治疗的影响，也要最大程度减少化疗导致的疾病感染。
疫情之下，患者最好选择就地治疗，无需到上级医院就诊。对于已经接受过规范化治疗的患者，在治疗后对自己的用药方案、用药计划、疗效、安全性等都非常了解，此时需要患者与主治医生和当地医生进行充分的沟通，共同商讨就地继续治疗的一些细节问题，共同解决疫情期间治疗的各种困难。
到预定治疗时间的患者，建议提前2-3天与主治医生或所在病区的医生沟通、联系床位，确认住院时间后尽量乘坐私家车到院治疗，尽量减少乘坐公共交通的次数，外出期间全程佩戴医用外科口罩进行防护。
在院治疗的患者，需要遵医嘱安心治疗，建议每位患者尽量固定1位陪护人员进行陪护，拒绝外来人员探视。患者及家属住院期间均需佩戴口罩，并定期更换。出病房进行检查时尽量选择走楼梯，避免乘坐密闭且人口众多的电梯，以免造成交叉感染。
疫情期间，建议患者保证充足睡眠和营养，提高免疫力，抵抗病毒感染。如有出现发热、咳嗽等症状，建议及时在居住地附近的发热门诊就诊排查；从目前的数据看，湖北以外地区新型冠状病毒的重症率和病死率并不高，一旦出现感染，不必过于焦虑和恐慌，调整好心态，及时就医并积极配合治疗。
疫情期间不同类型乳腺癌的治疗策略
由于患者的分期、分型等具体情况各不相同，需要视具体情况而定。对于目前怀疑有乳腺癌的患者，可能因为暂时无法入院诊治而担心，其实乳腺癌属于进展较为缓慢的疾病，大部分患者并不会因为短暂延迟治疗而出现较快的疾病进展。
另外，对于内分泌治疗的患者，多数药物为口服用药，部分为肌肉注射药物，治疗起来相对便捷安全。对于药物储存不足的患者，疫情期间尽量在门诊开“长处方”，这样既可以保证在家坚持治疗，又尽可能地减少了到医院的次数，减少了交叉感染的几率。疫情期间各地医院情况不尽相同，如果因故临时中断治疗1-2个月，对整体的治疗效果并不会有太大的影响，所以请患者们无需焦虑恐慌。
对于Her-2阳性的这部分患者，常规需要使用曲妥珠单抗与帕妥珠单抗靶向治疗，标准的治疗周期为21天，疗程12个月，如果因为疫情的原因延期2-4周，对患者总体的疗效影响不大。对于单药使用曲妥珠单抗治疗的患者，如果用药间隔不大于28天，可按原定常规维持剂量（6 mg/kg）使用；如果用药间隔大于28天，则需要在恢复治疗时以负荷剂量（8mg/kg）重新计算。同理，对于使用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合治疗的患者，间隔小于6周，继续使用维持剂量（曲妥珠单抗6mg/kg，帕妥珠单抗420mg），间隔大于等于6周，重启负荷剂量（曲妥珠单抗8mg/kg，帕妥珠单抗840mg）进行治疗。另外，曲妥珠单抗药物开封后使用期限为28天，若联合用药患者延迟时间超过28天，则上一周期余药需废弃，不可继续使用。
同时，对于需要静脉使用化疗药物的患者亦不必太过紧张。标准的化疗周期一般是3周，若因特殊情况延长2周用药，并不会影响疗效，但建议一般不超过2周。2周也是新型冠状病毒肺炎的观察期、潜伏期。因此大家可以耐心等待2周后再行就诊治疗。
疫情期间应科学就诊，出现发热症状勿盲目恐慌
对于恶性肿瘤术后需要辅助治疗的患者，建议主治医生认真权衡患者在疫情期间进行化疗的利弊，制定方案时可以尽量选择粒细胞减少等不良反应发生率相对低的方案，不推荐使用TAC这种强烈的化疗方案，化疗时要严格计算化疗药物剂量，不超过推荐剂量用药。对于粒细胞缺乏的管理要重视，建议严格做好预防性升白处理，一级预防可以采用长效粒细胞刺激因子，对于紫杉类药物化疗后发生严重粒缺发热的患者，可以考虑换用安全的白蛋白结合型紫杉醇化疗。
对于术后辅助治疗已经完成需要常规复查的患者，不用局限于原定的3个月复查，可以推迟1-2个月后再复查。对于复发转移的患者，可以根据患者的症状和肿瘤负荷适当简化检查，重点检查靶病灶或症状明显的器官。复查提倡网络会诊，建议门诊复查，尽量避免住院复查；如需住院复查，请提前与相关医生咨询具体流程并预约。复查过程中尽量简化复查程序及手段，减少在院时间。
每种药物的使用，患者都需要了解药物可能带来的不良反应，协助观察，并进行自我鉴别。患者辅助化疗用药一般是在医院，但是很多不良安全事件的发生是在家里。患者用药后粒细胞下降的发生一般在用药后1周左右，10-14天达到最低值，在低水平维持2-3天后逐渐恢复。虽然新型冠状病毒肺炎管控期间医院就诊可能受限，但是患者一旦出现发热等症状，还是建议到医院进行检查，鉴别发热是粒细胞缺乏引起或是其他原因，排除新型冠状病毒感染引起的发热。对于既往发生严重粒缺发热或有潜在粒缺发热风险的患者，可以预防性使用升白药物，或考虑换用粒细胞缺乏风险低的化疗药物。
在疫情期间，建议患者及家属也要积极学习新型冠状病毒感染的疾病特点，了解疾病的症状和流行病学特点，一旦出现发热症状不要盲目恐慌，请科学就诊。另外，不同药物的不良反应发生谱并不相同。有的药物可能会出现心脏毒性，若患者用药后有心脏不适、胸痛、心悸、心慌等症状，需要及时到医院就诊，让专业医生进行判断。
新辅助治疗模式逐渐丰富，为患者提供个体化治疗
乳腺癌新辅助治疗是指对于未发现远处脏器转移的初治乳腺癌患者，可以在计划的手术治疗或手术加放疗的局部治疗前进行的全身系统性治疗。目前新辅助治疗主要包括新辅助化疗、新辅助内分泌治疗和靶向治疗。新辅助治疗作为乳腺癌患者重要的治疗方式，目前仍处于不断探索的阶段，随着各类临床试验和新的治疗理念不断涌现，新辅助治疗模式逐渐丰富，逐渐形成当前基于不同乳腺癌分子亚型的新辅助化疗、新辅助靶向治疗联合化疗、新辅助内分泌治疗等。
新辅助治疗的目的可以归纳为两方面：1、以手术为目的：让不可手术的乳腺癌可以手术、不可以保乳的乳腺癌可以保乳。 2、以疗效为目的：治疗效果的早期评估；对于未达到病理完全缓解的患者根据患者病理缓解程度制定后续加强方案；连续的组织活检来进行分子分型和生物学行为的监测；提供药敏信息，加强新药的研发。
乳腺癌新辅助治疗应该从实际的临床需求出发，结合患者的个人需求进行。新辅助治疗是局部晚期乳腺癌及炎性乳癌患者的规范治疗。临床II-III期乳腺癌患者可以进行新辅助化疗，尤其是三阴性乳腺癌和Her-2过表达型患者优选新辅助治疗。对于临床具有足够证据诊断隐匿性乳腺癌的患者施行新辅助化疗也是合理的。对于原发肿瘤大（>3cm）的可手术浸润性癌患者且具有保乳意愿者，可以应用新辅助治疗使肿瘤缩小，分期降级，从而实现保乳手术。此外患者可以根据新辅助治疗前后的肿瘤变化（包括影像学、病理学及某些生物学指标）评估疾病的变化及患者对药物的敏感性。总的来说，患者在经过新辅助治疗后，可以将不可手术的乳腺癌肿物降期为可手术肿物;将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌;也可以获得患者体内乳腺肿物的药物敏感性的相关信息，从而指导后续综合治疗以期改善患者预后。
乳腺癌新辅助治疗为患者带来了获益，同时治疗过程中的体内药敏分析也受到广泛关注。乳腺癌体内、外药敏试验过去一直都在被探讨，最初人们主要考虑的是体外药敏检测。现在认为，新辅助治疗期间对所用治疗方案有效性进行评估，可以及时发现药物的体内敏感性，对患者近期和远期生存的预测有帮助作用。目前，比较有代表性的研究有GeparTrio、KATHERINE和Create-X试验，GeparTrio研究中根据新辅助化疗中期反应及时调整用药方案，无论是化疗药物剂量的强化还是方案的更换，都有助于改善患者的无病生存（DFS）和总生存（OS）。
KATHERINE和CREATE-X试验从另一个角度观察发现，新辅助治疗后有残余病灶的患者强化辅助治疗能够改善她们的近期及远期生存。当然现在的临床试验还比较粗线条，未来应结合患者的分子遗传背景更加细化治疗方案，将个体化理念融入乳腺癌治疗全过程，根据病情变化动态调整用药方案。
新辅助治疗应遵从规范，non-pCR患者可进行强化辅助治疗
随着新辅助治疗的发展，过度治疗和治疗不足的现象在一些地区也切实存在，主要体现在对于新辅助治疗药物剂量、周期选择的不规范，究其根源在于对疾病和药物的认识不够全面。在临床实践中，各位医生应该严格遵循指南及共识，针对肿瘤的分子分型及患者自身情况制定合理的治疗方案，并在治疗过程中规范疗效监测和病情变化，及时适时调整治疗方案，为患者提供精准的个体化治疗。
规范且准确的病理学和影像学评估是新辅助治疗实施的基础和保障。病理学方面，在乳腺癌新辅助治疗开始前，所有患者均需获取原发灶空芯针病理学诊断和免疫组织化学分型的结果。对于区域淋巴结临床可疑阳性者，推荐在超声引导下实施穿刺以明确淋巴结情况。在新辅助治疗期间要规范化进行病理学检测，监测疾病进展及药物疗效。在影像学评估方面，建议在新辅助治疗前后及治疗期间规律进行超声及乳腺磁共振成像等的影像学检查，对于有保乳需求的患者，乳腺核磁是优选的评估方式。
对于已经开始新辅助治疗的患者，尽量按原计划进行，但是一定要根据患者和当地疫情的具体情况，与治疗医生及时沟通协商下一步治疗的具体措施，可以根据实际情况选择在当地进行治疗，情况特殊者可以酌情暂缓治疗或暂时考虑给予口服化疗药、内分泌药。疫情期间患者及家属要积极调整心态，科学治疗，避免过度焦虑。
患者在接受新辅助治疗后不论是否达到pCR，都应继续规范化完成全部化疗，同时规范化进行内分泌治疗及靶向治疗，对于non-pCR的患者，要根据新辅助治疗的效果适当加强后续辅助化疗。
医疗方面，各位医生要做好和患者的沟通，妥善安排患者的后续治疗。建议各位同道要充分考虑后谨慎决策，对于个别患者必要时可以综合当地疫情形势及患者情况后适当调整治疗方案，换用毒性低、疗效好的治疗，激素受体阳性患者必要时考虑换用内分泌治疗，但对于更换方案的患者要及时全面地记录肿瘤情况，完成疗效评价。
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