作为免疫治疗的明星产品，嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）已在血液系统恶性疾病中展现出巨大的实力，并且已有相关CAR-T产品在国外获批。但目前产品由于安全性等方面有待完善，因此临床应用受到限制。JWCAR029是国内细胞治疗领军企业——药明巨诺在美国JUNO Therapeutics公司的CAR-T工艺技术平台的基础上，自主研发的一款自体CAR-T细胞治疗产品，在I期临床研究中用于治疗复发/难治（R/R）B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）显示出良好的疗效和安全性。第61届美国血液学会（ASH）年会于2019年12月7-10日在美国奥兰多隆重举行，JWCAR029有两项治疗R/R B-NHL的重要研究结果在大会公布。【肿瘤资讯】特作梳理，以飨读者。
研究一：CD19 CAR-T产品JWCAR029治疗R/R B-NHL的临床疗效（摘要号2876）
研究介绍
对化疗耐药或自体造血干细胞移植（auto-HCT）后12个月内复发的侵袭性B-NHL预后很差，现有疗法的总缓解率（ORR）<40%，完全缓解（CR）率<20%。对于难治的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者，现有疗法的ORR为26%，CR率为7%。JWCAR029由源自鼠源单克隆抗体（FMC63)的抗CD19单链抗体（scFv）、CD3ζ激活区域和4-1BB共刺激域所组成，以CD4+和CD8+ CAR-T细胞按非固定比例生产和输注。JWCAR029-001研究为单臂、开放标签的Ⅰ期临床剂量爬坡研究（NCT03344367和NCT03355859），用于评估JWCAR029治疗R/R B-NHL的安全性和有效性。JWCAR029-001/002研究是中国国家药品监督管理局（NMPA）首个IND批准的以CD19为靶点的CAR-T产品的临床研究。
研究设计与入组标准
图1. JWCAR029-001研究设计
JWCAR029-001/002研究的入组标准包括：年龄≥18岁；经活检确认为R/R B-NHL；依据Lugano标准确定的PET阳性病灶；美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态为0或1。符合条件的患者既往均接受过至少二线治疗。所有患者在接受JWCAR029之前接受了清淋化疗，随后以递增的剂量水平（DL）单次输注JWCAR029，剂量从25×106CAR-T细胞（DL1），50×106CAR-T细胞（DL2），100×106CAR-T细胞（DL3）至150×106CAR-T细胞（DL4），以评估JWCAR029的安全性和有效性。安全性评估包括不良事件（AE）、剂量限制毒性（DLT）、细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性（NT）。疗效评估包括ORR、CR、缓解持续时间（DOR）、无进展生存（PFS）、总生存时间（OS）以及药代动力学（PK）/药效学（PD）。
研究结果
截至2019年7月5日，共32例患者在2个国内临床研究中心接受了JWCAR029治疗，最终有29例可评估疗效并随访至少6个月，其中20例DLBCL，5例滤泡淋巴瘤（FL），2例套细胞淋巴瘤（MCL），1例边缘区淋巴瘤（MZL），1例黏膜相关淋巴组织（MALT）型结外MZL。患者中位年龄为56岁。各DL组情况详见下图2。
图2. JWCAR029-001研究入组情况
安全性
无DLT和治疗相关的死亡发生。最常见的AE（发生率＞20%）包括白细胞减少（1-2级：43.8%，3-4级：21.9%），淋巴细胞减少（1-2级：21.9%，3-4级：21.9%），中性粒细胞减少（1-2级：37.5%，3-4级：28.2%），血小板减少（1-2级：21.9%，3-4级：3.1%），发热（1-2级：21.9%）和免疫球蛋白降低（1级：28.1%）。
图3. JWCAR029治疗相关的AE和血液学异常情况
17例（53.1%）报告发生了CRS，其中16例（50%）为1或2级，1例（3.1%）为3级；未观察到4或5级CRS；主要症状为发热、疲劳和肌肉酸痛；各DL组的CRS发生率相似。在5例（15.6%）患者中观察到1和2级NT；1例 （3.1%）发生≥3级NT。CRS和NT的中位发生时间分别为6天和10天，只有9.4%的患者在接受JWCAR029治疗72小时内出现CRS。CRS和NT的中位完全解决时间分别为8天和4天。探索性分析表明，基线时的肿瘤负荷如乳酸脱氢酶（LDH）、铁蛋白、C-反应蛋白（CRP）的升高可能与CRS或NT的发生有关。需要继续评估潜在的血液学生物标志物以识别高危患者的CRS或NT的发生。
表1. CRS和NT的发生情况
图4. 治疗前血液学分析指标与CRS（图A）和NT（图B）的发生趋势
截至2019年10月28日，在所有29例可评估疗效的患者中（DL1组6例，DL2组6例，DL3组8例，DL4组9例），最佳ORR为89.7%，其中DLBCL患者的最佳ORR为85%。在第1、3和6个月时，所有可评估患者的ORR/CR率分别为86.2%/65.5%，69%/62.1%和58.6%/55.2%；对于20例DLBCL患者，ORR/CR率分别为80%/60%，55%/55%和45%/45%。
表2. 第1、3和6个月的ORR与CR率
研究结论
对于预后较差的R/R侵袭性B-NHL患者，输注JWCAR029可获得良好且持久的缓解，6个月时所有患者的ORR为58.6%，CR率为55.2%；DLBCL患者的ORR为45%，CR率为45%。安全性方面，JWCAR029相关不良事件可控，未发生CRS或NT相关性死亡，3/4级CRS或NT发生率低，约为6%。目前正在开展Ⅱ期注册临床试验（NCT04089215），用以进一步评估JWCAR029在DLBCL和FL患者中的安全性和有效性，并已开放入组。
研究二：JWCAR029治疗R/R B-NHL患者的细胞动力学和抗治疗抗体（摘要号4083）
研究介绍
JWCAR029-001研究已初步证实JWCAR029具有较高的CR率和良好的安全性。在DLBCL队列中（有效性子集n=20；安全性子集n=22），ORR为80%，其中CR率为60%；严重CRS发生率为4.5%，严重NT发生率为4.5%。本研究报道了在JWCAR029-001研究中，JWCAR029的药代动力学（PK），药效学（PD）和抗治疗抗体（ATA）情况。
研究方法
图5. 患者治疗和评估流程
使用经验证的流式细胞术和定量PCR（qPCR）为基础的分析方法测定外周血中CAR-T细胞的存在和持续时间。PK分析主要采用qPCR方法进行；通过流式细胞仪分析检测转染的T细胞膜表面上与CD19特异性CAR共表达的EGFRt蛋白，并分别分析CD3+/CD8+和CD3+/CD4+ CAR-T细胞亚群的PK。通过定性电化学发光法（ECL）测定CD19特异性鼠源单克隆抗体（FMC63）在血浆中的ATA。
研究结果
PK/PD
截至2019年7月5日，研究人员分析了JWCAR029-001研究中可评估的29例患者的血液样本。所有DL组中的患者均可检测到JWCAR029细胞。JWCAR029转基因拷贝数的中位药峰浓度(Cmax)、药峰时间(Tmax)和0至28天的血药浓度-时间曲线下面积（AUC0-28）在各DL组之间没有差异。
表3. 各DL组中qPCR测定的JWCAR029的Cmax、Tmax和AUC0-28
基于qPCR和流式细胞术，发现JWCAR029在6个月时获得更好缓解的患者体内有更高的扩增。在对治疗有反应的患者中，CD8+CAR+ T细胞浓度高于CD4+CAR+ T细胞，中位Cmax（单位：copies/µg）为30.6 vs 5.64。
图6. 6个月时达到完全缓解（CR）/部分缓解（PR）和疾病稳定（SD）/疾病进展（PD）患者的Cmax（图A）和AUC0-28（图B）
图7.CD8+CAR+ T（图B）细胞药峰浓度在完全缓解（CR）/部分缓解（PR）患者中高于CD4+CAR+ T（图A）细胞药峰浓度
3个月时，分别有81.5%和51.8%的患者可检测到CD8+和CD4+ CAR+ T细胞，这些患者在6个月时分别有61.9%和33.3%的患者可检测到CD8+和CD4+ CAR+ T细胞。
表4. JWCAR029的长期有效性
JWCAR029 CAR-T细胞在体内扩增可能与CRS和NT相关。在发生≥1级CRS的患者中观察到了显著性更高的Cmax和AUC0-28（中位Cmax为72916 vs 21855，P=0.007; AUC0-28为547357 vs 202452，P=0.022）。在发生≥1级NT的患者中同样观察到更高的Cmax和AUC0-28（中位Cmax为107660 vs 40391，P=0.026; AUC0-28为688181 vs 301033，P=0.077）。
图8. 按CRS（图A、C）和NT（图B、D）分组测定的Cmax和AUC0-28
ATA
所有患者中有27.5%（8/29）的患者血浆中可检测到ATA。在检测到ATA的8例患者中，2例患者在输注CAR-T细胞之前已检测到ATA，其余6例被认为是治疗后诱导产生。治疗诱导的ATA中位出现时间为6个月。对于输注前已存在ATA的患者，其抗治疗抗体血浆中含量在6个月的中位时间有所提高。在ATA阴性组和治疗诱导产生的ATA阳性组之间，JWCAR029转基因拷贝数水平的PK无显著性差异。对于输注前已存在ATA的患者，其CAR-T细胞的扩增趋势较未出现ATA的患者更低。输注JWCAR029后，随着CD19+ B细胞的恢复，治疗诱导的ATA开始出现，这提示了ATA出现后第二次回输JWCAR029 CAR-T细胞在体内扩增（PK）可能会不如第一次回输。
图9. 输注前已存在的ATA可能降低CAR-T细胞的Cmax（A）和AUC0-28（B）
研究结论
JWCAR029 CAR-T细胞在所有患者的外周血中均有扩增，扩增水平在不同患者和DL组中存在较大差异。CAR-T细胞在体内的扩增不随输注剂量而变化。CAR-T细胞的高扩增与CRS和NT发生率增加可能有关。CAR-T细胞的扩增趋势越大，临床疗效可能越好，但不同患者中存在广泛差异，提示患者特征和肿瘤微环境等其他因素可能会影响CAR-T疗效。JWCAR029表现出长期的持久性，可评估患者中有66.7%（14/21）在6个月时可检测到CAR-T细胞。在疾病进展或复发时，CAR-T细胞和B细胞发育不全仍存在，抗原逃逸或T细胞衰竭可能是潜在的机制，需要进一步研究。输注前已存在的ATA可能降低CAR-T细胞的扩增。
综上，在入组的32例R/R B-NHL患者、4个爬坡剂量的I期研究中，JWCAR029显示了良好的安全性和有效性；JWCAR029 CAR-T细胞在所有患者的外周血中均有扩增，并且表现出长期的持久性；临床的ORR、CR率和不良事件发生率都达到国际先进水平。未来还需要更长的随访时间和更大的样本量来进行验证，期待其Ⅱ期临床研究（NCT04089215）的结果。
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6. Yan, Z.X., et al. Clinical Efficacy and Tumor Microenvironment Influence in a Dose-Escalation Study of Anti-CD19 Chimeric Antigen Receptor T Cells in Refractory B-Cell Non-Hodgkin's Lymphoma. Clinical Cancer Research 2019.
苏公网安备32059002004080号
