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【专家访谈】王胜资教授：放射治疗与多学科联合更加紧密，肿瘤控制和功能保存兼顾并行

2019年10月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，我国头颈部肿瘤的发病率逐年上升。常见的头颈部肿瘤包括口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、鼻咽癌等。为了提高头颈肿瘤的规范化诊疗和多学科协作，2019 CSCO-东方头颈肿瘤论坛于2019年10月19日在上海举办。会议期间，【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放疗科主任王胜资教授分享我国放疗技术新进展与临床指南应用心得。

王胜资

主任医师、教授、博士研究生导师

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放疗科主任
中国肿瘤临床（CSCO）头颈部肿瘤专委会常务委员
中国肿瘤临床（CSCO）2017版-2019版头颈部肿瘤治疗指南（cNCCN）编写组专家
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会委员会常务委员
中华医学会肿瘤放射治疗专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会委员
中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
上海医学会肿瘤放射治疗专业第5-7届委员会副主任委员
上海市抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主任委员
上海市抗癌协会鼻咽癌专业委员会副主任委员
《中国眼耳鼻喉科杂志》、《中华肿瘤防治杂志》和《实用肿瘤杂志》编委

肿瘤资讯：放疗是肿瘤治疗非常重要的手段之一，经过数十年的发展，我国放疗技术水平有很大的提高，作为放疗医生，请您谈谈目前中国放疗技术的发展与进步。

王胜资教授：放射治疗在肿瘤的治疗中不可缺少。放射治疗从二维放疗技术（2D-CRT）、三维适形放疗技术（3D-CRT），到目前已被广泛应用的调强放疗技术(IMRT)，放疗技术实现了跨越式的发展。特别是近10年来，图像引导的放射治疗（IGRT）及容积旋转放射治疗（VMAT）的应用，使放射治疗的精度和治疗速度都迈上了新台阶。近年来立体定向放疗（SBRT）和质子重离子放射治疗的开展，对特殊部位肿瘤和特殊类型的对光子不敏感的肿瘤增加了治愈的机会。放疗技术的进步使临床获益主要表现在以下几个方面：

1. 肿瘤的控制率得到提高：由于精确放疗技术可以将射线高度聚焦在肿瘤组织，在不增加正常组织损伤的前提下，增加肿瘤剂量成为可能，通过采用同步加量的照射技术，肿瘤的控制率得到了提高。

2. 器官功能保护增强：精确放疗技术能将射线高度聚焦肿瘤组织，而肿瘤周围的正常组织剂量可以根据耐受阈值设置控制，正常组织的受照剂量大大下降。

3. 治疗效率和安全度大大增强：由于现代化放疗技术的计算机和网络化管理，放射治疗的剂量验证设备的更新，可以更高效和安全地治疗患者，使更多肿瘤患者受益。

肿瘤资讯：放疗在头颈部肿瘤的应用非常广泛，请您介绍下目前头颈部肿瘤的放疗有哪些新的进展？

头颈部肿瘤在世界范围内是第六个最常见的恶性肿瘤，每年有超过50万个新诊断的病例。在头颈部，影响生命和生活质量的重要组织和器官高度集中，如视觉、听觉、嗅觉、吞咽、呼吸、言语、进食等，五官相通，互相依赖和影响，一个器官发生肿瘤，会影响临近器官和组织的功能，且狭小的空间神经和血管纵横交错，很难手术彻底切除，因此放射治疗在头颈部肿瘤的治疗中发挥重要作用。头颈部肿瘤放疗新进展主要有以下几个方面：

1. 精确放疗技术广泛应用：近10年来，随着计算机技术和放射治疗计划系统的快速发展，精确放疗已逐步取代常规放疗技术。放射治疗从治疗之初的体位固定、CT或MRI三维重建定位、逆向计算的放疗计划制定，到影像引导的加速器放射治疗，使临床医生能够全程获取详尽的肿瘤靶区三维信息，实现了放疗全程的精确化管理。

2. 危及器官的保护得到实现：随着精确放疗的推广应用及化疗的综合治疗，鼻咽癌的五年生存率从2D时代的50%，上升到目前的80%以上。患者生存期延长，放射性唾液腺损伤、颞叶损伤、听觉损伤、吞咽困难等的发生率及严重程度明显下降，患者的疗后生活质量得到了极大地改善。

3. 减量放疗研究方兴未艾：在倡导精准医学的背景下，目前头颈部肿瘤放疗更是向精准治疗及个体化治疗迈进。基于基因、分子病理、影像特征及生物因素进行精准放疗正在进行多项临床研究。目前认识到HPV阳性的口咽癌对放疗敏感，预后更好，多项根据HPV状态降低放疗剂量或减小放疗靶区的临床试验正在进行。虽然 HPV 感染是口咽癌的分期和预后判断的重要因素，但目前指南尚不建议根据HPV检测结果决定治疗策略，还需要更多的临床证据确定降低治疗强度的适合患者人群，相信在不久的将来有望实现对头颈部肿瘤的个体化放疗。

4. 放疗联合免疫治疗的研究：局部放疗后照射野之外的肿瘤也会缩小即“远位效应”，但是对于免疫缺陷的裸鼠就不会产生这种效应。研究发现放疗促进抗原的扩增和被识别，也能促进肿瘤的免疫应答，放疗联合免疫治疗能够更好地治疗肿瘤，相关的基础试验和临床研究也正在开展。

5. 人工智能在头颈部肿瘤放疗的探索：大数据为人工智能的应用提供了前提，目前人工智能深度学习在放射治疗的图像融合、靶区勾画、剂量优化、临床决策、结果预判和质量控制方面体现了一定的优势。

综上所述，放射治疗的进步除了其本身技术的进步外，其疗效的提高还得益于与其他治疗方法的密切结合。由于在头颈部影响生命和生活质量的重要组织和器官高度集中，只有将手术、放疗、化疗和生物治疗等手段有机结合，才能使肿瘤控制和功能保存最大化、最优化。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院头颈部肿瘤治疗多学科团队也正对在头颈部肿瘤中最难治疗的晚期下咽癌开展放疗联合免疫治疗的前瞻性临床研究，该项目已得到医院伦理委员会审查通过，即将进入临床实施阶段。

肿瘤资讯：由于进展很多，很多临床会出现信息滞后的现象。本次大会特别设置了《CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》解读，能否介绍下指南中放疗的更新，以及临床医生如何在临床实践中如何学习指南、应用指南？

2019CSCO东方头颈部肿瘤论坛将头颈部肿瘤指南解读作为论坛的一项重要内容，对广大的从事头颈部肿瘤治疗的临床医生是一个非常及时和有帮助的知识更新。

更新的头颈部肿瘤指南特别强调头颈部肿瘤诊治的多学科团队作用，特别是对于局晚期头颈部鳞癌患者，MDT 原则应该贯穿治疗全程。针对头颈部影响生命及生活质量的重要感觉和功能器官集中的特点，如何使患者得到最恰当、获益最大的初始治疗，指南在一开始就对什么是真正的学科团队工作规范进行了定义（学科构成、日常活动形式需包括固定学科、固定专家、固定活动时间和场所，及信息系统的应用）。单病种相关的肿瘤治疗多学科团队建设应是今后的努力方向。

更新的头颈部肿瘤指南对常见头颈部肿瘤的常见病种在原来口腔癌、口咽癌、喉癌、下咽癌的基础上，针对国情又纳入了在我国最常见的头颈部肿瘤鼻咽癌病种。指南从肿瘤分期及治疗原则方面纳入了最新的国际研究进展。发现肿瘤淋巴结包膜外侵犯程度和预后相关，将区域转移淋巴结是否有包膜外侵犯纳入了N分期考量。将肿瘤浸润深度纳入口腔癌T分期考量。在口咽癌中，根据最新研究进展，乳头状瘤病毒感染状态与预后相关，因此根据HPV检测阴性和阳性结果分别分期，HPV阳性者分期得到了降期，临床上用p16表达强阳性大于等于70%作为HPV阳性的诊断标准。

CSCO指南面向基层医学工作者，因此编写简洁明了实用。临床医生在临床实践中，应该本着学习指南，遵循指南，但不唯指南的原则，既有规范，又结合临床实际及患者的个体化差异，根据MDT团队给出的意见，与患者充分沟通，给予患者最适合的治疗。