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NEJM：腺瘤与结直肠癌——筛查方法（上）

2016年04月02日

来源：医脉通肿瘤科

美国预防服务工作组、美国癌症学会、美国医师学会及其它权威机构共同签署了腺瘤和早期结直肠癌筛查指南。自1975年以来，结直肠癌死亡率的下降主要可以归为三大因素：筛查（占53%）；生活方式的改善，包括更好的饮食和锻炼，激素替代治疗和非甾体抗炎药的使用，以及更少吸烟和饮酒（占35%）；更好的治疗（占12%）。美国指南建议，对一般风险的男性和女性，结肠腺瘤和癌症筛查应在50岁时开始，根据初始筛查是否发现肿瘤、晚期肿瘤或癌症而确定随访的时间间隔（如图1）。筛查方法包括粪便潜血试验，粪便DNA检测，乙状结肠镜检查，利用空气对比的钡灌肠，CT结肠成像术，光学结肠镜检查。在美国人中，59%的50岁及以上人群接受筛查建议，这一比例在2000年后稍微上升，主要是由于结肠镜检测。

图1. 具有一般风险男性和女性早期检测结直肠腺瘤和癌症的筛查指南

* Screening of men and women at average risk is recommended to begin at 50 years of age. Tests that have the best chance to detect both precancerous adenomas and early cancer are preferred, and examination should visualize parts or all of the colon. The recommended time interval should be reexamined after uncompromised baseline examination. Some persons are at increased risk for colorectal cancer owing to a family history of one or more first-degree relatives with colorectal cancer, a genetic syndrome, or a chronic disease, including inflammatory bowel disease. Persons at increased risk should begin screening at an earlier age than others and should have shorter intervals between examinations. The initiation of screening and choice of test may be influenced by a person’s risk profile. FIT denotes fecal immunochemical test.

† Structural examinations are capable of detecting both cancer and precancerous adenomas, can prevent as well as detect colorectal cancer, require a full bowel preparation, often require sedation, are invasive, and may cause serious complications.

‡ Colonoscopy has been shown to reduce the incidence of and mortality from colorectal cancer.

§ Stool-based examinations are more sensitive for detecting cancers than precancerous adenomas, do not require bowel preparation, can be done at home, are low in cost and noninvasive, do not detect most adenomas, trigger colonoscopy if positive, and may produce false-positive results.

¶ The Food and Drug Administration has approved the use of stool DNA testing at 3-year intervals.

有两种类型的高灵敏度粪便潜血试验：基于愈创木脂和基于免疫化学（也叫作粪便免疫化学检测，FIT）的检测。基于愈创木脂的检查可检测出任何来源的血液，比如食用肉类。而FIT利用人血红蛋白特异性抗体，可以被定量校正，但是比愈创木脂粪便潜血检测更昂贵，而且没有标准化。随机试验显示，利用愈创木脂的粪便潜血试验能有效检测出癌症，在短期减少15%至33%的结肠癌死亡，但是对所有原因导致的长期死亡率没有影响。

利用针对KRAS突变和NDRG4和BMP3中的异常甲基化的多靶点粪便DNA检测来筛查结直肠癌具有92%的灵敏度，但是检测晚期腺瘤的灵敏度要低的多（灵敏度为42%）。这些结果与利用FIT的检测结果相一致，FIT检测结直肠癌具有74%的灵敏度，而检测晚期腺瘤只有24%的灵敏度。然而，FIT对非晚期或阴性结果的特异性（96.4%）要优于粪便DNA检测（89.8%）。作者指出，粪便DNA检测在筛查结直肠癌方面的作用还受到其它因素的影响，包括替代检测的特点、检测间隔时间、并发症和费用、患者对粪便检测这种类型的接受度，患者对粪便收集和提交过程的依从性等。FIT和粪便DNA检测对癌症灵敏度适中，但是在筛查癌前腺瘤方面，其灵敏度低于结肠镜检查（图2）。随机试验评估显示，可屈性乙状结肠检查可使远端结肠的结直肠癌发生率和死亡率分别减少21%和26%，但是没有显示使近端结肠的结直肠癌发生率或死亡率减少的证据。

图2. 与光学结肠镜检查相比，FIT和粪便DNA检测对晚期腺瘤和结直肠癌的检出率

文献：Williamson B. Strum, M.D., Colorectal Adenomas, N Engl J Med 2016;374:1065-75.DOI: 10.1056/NEJMra1513581