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胃癌术后的患者预后如何改善？

2016年03月25日

来源：医脉通

Yung-Jae Bang和同事们[1]报道卡培他滨+奥沙利铂方案可改善手术切除胃癌和D2手术切除患者的3年无病生存期（风险比 [HR] 0.56，95%CI 0.44～0.72；p<0.0001），然而，其对总生存期的影响不够显著（0.72，0.52～1.00；p=0.0493）。尽管一项荟萃分析[2]提示无病生存期是临床试验总生存期的一个可以信赖的替代标志物，真实的5年总生存期数据仍优于其他替代标志物。

在《Lancet Oncology》杂志中，Sung Hoon Noh和同事们[3]报道了CLASSIC试验的最终结果（随访时间的中位数为5年）。他们发现，卡培他滨+奥沙利铂辅助治疗不但可以提高无病生存期（HR 0.58，95%CI 0.47～0.72；p<0.0001），还可以提高总生存期（0.66，0.51～0.85；p=0.0015）。二者提高的程度差不多，随访时间的中位数为62.4个月（四分位数间距54～70）。

这些结果，与ACTS-GC试验[4]结果是相似的，强烈主张D2手术切除术后的亚洲II期和III期胃癌患者进行辅助治疗。ACTS-GC试验中，口服氟嘧啶S-1的时间长达12个月，而CLASSIC试验的治疗时间为6个月。两种药物的药效貌似比一种药物更强。

与ITACA-S试验[5]中使用的氟尿嘧啶+亚叶酸方案相比，一个效果更有效的方案——FOLFIRI（亚叶酸、氟尿嘧啶和伊立替康）后应用多西他赛+顺铂未显示出任何的益处。在亚洲患者中，SAMIT试验[6]序贯化疗未能明显提高无病生存率，这提示加大强度和延长辅助化疗的时间不总会使胃癌患者获益。

对于II期胃癌患者而言，卡培他滨+奥沙利铂和S-1方案都很有效，但是对于III期胃癌不是那么有效，这提示晚期胃癌患者需要新的治疗方案。此外，胃癌术后体力下降可能会限制患者所能耐受的辅助治疗的强度和连续性，坚持化疗还要根据患者围手术期的情况而定，因此个体最优化的方案可能需要在临床实践当中确定。

与这些研究有关的其他问题是这些方案对非亚洲患者效果如何。非亚洲患者和亚洲患者胃癌的手术方式有明显的差异。D2手术切除在亚洲经常使用，而在其他地区的应用也不那么广泛；亚洲患者胃癌的主要形式是远端胃癌，而其他地区胃癌的主要形式是胃食管癌，分化型胃癌是亚洲的主要组织学类型，而其他地区的主要组织学类型是未分化癌。此外，不同种族的患者的化疗药物的毒性作用和耐受性也有差异，因此需要不同的方案。

在美国[7]、巴西、欧洲和新西兰[8]进行的两个围手术期化疗和放化疗试验显示，胃腺癌和胃食管交界癌患者可以获益，尽管其他的术后化疗试验未能显示出其对这样的患者有益。不同患者数据的荟萃分析结果显示，应用包含氟尿嘧啶的方案进行术后化疗的效果尽管很小，但很明显[9]。在亚洲以外的地区，临床中术前和/或术后化疗的应用有所增加，尽管仍缺乏强有力的证据支持其对非亚洲患者的疗效。

两项以氟尿嘧啶为基础化疗的试验，明确了亚洲患者胃癌根治性辅助治疗的第一阶段。现在临床试验已经进入到下一阶段，将已经确定的这两种方案之一作为对照组。在这些试验中，应该探索优化预测性生物标志物，或比较术前和术后化疗的效果，这些在食管癌中已经进行了。改善胃癌患者的预后的其他方法包括在辅助治疗中引入靶向治疗药物（例如HER2抗体）和免疫治疗药物。最后，还应该评估辅助治疗的性价比和成本效用。

参考文献：

[1]胃癌病人D2胃切除术后进行卡倍他滨和奥沙利铂辅助化疗（CLASSIC）：一项3期开放、随机对照试验，Lancet 2012 Jan 28

[2]Disease-free survival as a surrogate for overall survival in adjuvant trials of gastric cancer: a meta-analysis，J Natl Cancer Inst 2013 Nov 6

[3]Adjuvant capecitabine plus oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): 5-year follow-up of an open-label, randomised phase 3 trial

[4]比较II/III期胃癌患者S1辅助化疗vs单独手术5年生存结局的随机III期试验，J Clin Oncol 2011 Nov 20

[5]Randomized trial on adjuvant treatment with FOLFIRI followed by docetaxel and cisplatin versus 5-fluorouracil and folinic acid for radically resected gastric cancer，Ann Oncol 2014 Apr 12

[6]Sequential paclitaxel followed by tegafur and uracil (UFT) or S-1 versus UFT or S-1 monotherapy as adjuvant chemotherapy for T4a/b gastric cancer (SAMIT): a phase 3 factorial randomised controlled trial，Lancet Oncol 2014 Jul

[7]Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction，N Engl J Med 2001 Sep 6

[8]比较围手术期化疗与单纯手术用于可切除胃食管恶性肿瘤的治疗，N Engl J Med 2006 Jul 6

[9]Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer: a meta-analysis，JAMA 2010 May 5