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【专家访谈】潘宏铭教授：营养治疗为抗肿瘤治疗保驾护航

2019年07月11日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

百字文摘：第二届CSCO肿瘤支持与康复治疗学术年会暨第十五届全国癌症康复与姑息医学大会即将于2019年7月18日至21日在成都举行，大会主题是“支持与姑息治疗使癌症治疗更有效”，大会由中国临床肿瘤学会、北京市希思科临床肿瘤学研究基金会、中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤营养治疗专家委员会主办。在大会来临之前，【肿瘤资讯】特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院的潘宏铭教授，就肿瘤营养治疗方面的相关问题作了详细阐述。

潘宏铭

主任医师、教授、博士及博士后导师

浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长，肿瘤内科主任
浙江大学求是特聘医师
国家新药审评专家
卫生部合理用药专家委员会委员
卫生部胃癌诊治规范制定专家
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事
中国肿瘤营养治疗专家委员会主任委员
浙江省肿瘤防治联盟主席
浙江省肿瘤靶向治疗技术指导中心主任

关注和重视肿瘤患者的营养问题

潘宏铭教授：很多人会有这种疑问：为什么要关注和重视肿瘤营养治疗。首先，恶性肿瘤的治疗手段越来越多，使得恶性肿瘤已经趋于慢性化或是成为慢性疾病，患者生存时间延长，对生活质量要求越来越高。要提高生活质量，营养治疗是核心，如果患者营养不好，又如何奢谈生活质量；第二，CSCO肿瘤治疗专家委员会2010年启动了大样本临床流行病学调查，全国有20余家医科大学的附属医院参加，结果发表在Nutrition and Cancer杂志，显示住院肿瘤患者中48%存在营养不良，意味着接近一半患者在接受抗肿瘤治疗或抗肿瘤治疗后，得不到很好的营养支持治疗，导致患者生活质量非常差，这里还包括一部分错误的、不科学的营养治疗；第三，患者营养不良时，无论是化疗、靶向治疗疗效都很差，欧洲与加拿大的一项纳入8000余例患者的大样本研究显示，体重丢失超过10%以及BMI＜20的患者，不论采用何种抗肿瘤治疗，中位生存为4个月左右，而体重丢失＜2.5%和BMI≥20患者，综合治疗后中位生存超过20个月，形成巨大反差，所以体重丢失与BMI是抗肿瘤治疗疗效预测的很好的基础指标；第四；肿瘤治疗过程中，很多医师不知道怎样评估营养不良或是早期发现营养不良，导致患者营养不良状态发展到无法逆转程度，也就是说实际工作中，医师通常只单纯关注抗肿瘤治疗，但对营养治疗重视不足，没有意识到营养治疗的重要性并将它整合到多学科抗肿瘤治疗中；第五，很多基层医院没有配备营养科和营养师，有关营养治疗均由肿瘤科医师兼任，而营养治疗实际非常复杂，单纯依靠他科医师兼任很难满足临床需求，因此需要相关政策的高度重视，规范营养风险筛查和营养评估，营养治疗支出纳入医保，以此逐渐推动营养治疗的正规化。芝加哥大学4400万患者的大样本研究显示，有营养风险患者给予口服营养补充（ONS）治疗，营养治疗增加一美元，平均医保支出减少2.5美元，所以要从宏观角度考虑营养治疗的重要性。

以上几点使得营养治疗非常重要，我所在医院通过规范营养治疗，患者的生存质量明显提高，抗肿瘤治疗耐受性和依从性明显改善，患者满意度提高。这些都促使我们更加关注肿瘤营养治疗，2013年出版了肿瘤患者营养治疗专家共识，2019年又推出了营养治疗指南，同时还推出了肿瘤患者营养治疗宣教手册和视频等。现在越来越多肿瘤领域的顶级专家都很重视肿瘤的营养治疗，如秦叔逵教授、王杰军教授、梁军教授、季加孚教授、赫杰院士等，年轻医师更要关注这个领域，才能不会落后。

肿瘤患者规范化营养治疗

潘宏铭教授：肿瘤患者规范化营养治疗从肿瘤确诊时就要开始进行营养风险筛查和营养评估，也就是说营养治疗与肿瘤诊断治疗平行，一旦发现有营养风险或是已存在营养不良，立即开始营养治疗干预，这一点非常重要。我们医院的患者诊断肿瘤后，营养评估是强制执行项目，通过分析评估能够发现营养不良的前期患者，如患者体重减少虽不超过5%，但可能与BMI较低有关，尤其低于18.5时，如患者还伴有糖耐量异常，排除感染状态下C反应蛋白越来越高，患者存在厌食感或是早饱感，此时就应该开始营养治疗，而这时也容易改善患者营养状况，一旦达恶液质期时营养治疗只能维持现状。所以营养治疗越早开始疗效越好，患者获益更多，抗肿瘤治疗依从性更高，抗肿瘤治疗中断几率更低，抗肿瘤治疗不良反应更低，营养治疗的重要性就体现在这里，尤其是免疫治疗时代，患者营养状况会决定疗效，所以在免疫治疗时代营养治疗就显得更重要。

“营养促进肿瘤生长”缺少人体证据支持

潘宏铭教授：首先，基础研究时的确发现，小鼠移植瘤模型给予营养治疗时，移植瘤生长速度加快，加快原因考虑与移植瘤重量占小鼠体重比例较大（10%）有关，但人体肿瘤与人体体重比例较低，少有超过2%，所以营养被肿瘤摄取比例较低，大部分营养为正常组织摄取利用；第二，早期营养治疗都是与抗肿瘤治疗同时应用，所以目前人体肿瘤研究中未发现营养治疗促使肿瘤生长的证据。新英格兰医学杂志曾报道，151例肺癌患者给予早期营养治疗结合抗肿瘤治疗或是单独抗肿瘤治疗，结果早期开展营养治疗患者的总生存（OS）提高了2月余。现在胃癌、肠癌等也有越来越多大样本研究证据显示，营养治疗能够提高患者生存。更通俗的说，所谓饿死肿瘤的最终结果是人都饿死了，肿瘤饿死还有什么意义呢？人活着的同时再将肿瘤消灭才是真正有价值的事，这是辩证的关系。总之现有证据显示，营养治疗不会加快肿瘤生长，反而会提高抗肿瘤治疗疗效。当然营养治疗也不要走另一个极端，不要过度增肥，保持适当体重增加或维持基本体重最宜，而且关键是要维持骨骼肌含量，所以科学的营养治疗才是最正确的治疗，此外营养治疗时还可加用一些免疫营养素以更好的抑制肿瘤，所以肿瘤营养治疗并不等同于常规营养治疗，是基于肿瘤的营养配方，更有利于抗肿瘤治疗。

推动肿瘤营养学科发展

潘宏铭教授：中国的肿瘤营养治疗起步与国际基本同步，如何克服前面提到的5个问题是推动肿瘤营养治疗发展的关键，我个人有如下建议：首先，有条件的医院要成立营养支持治疗小组，需专业营养师、药剂营养师以及相关护理人员的配合，开展规范的营养治疗；第二，新的三甲医院评审中，把营养治疗评估作为标准，也会推动营养治疗的迅速发展；第三，一定要将肿瘤营养治疗贯彻到抗肿瘤治疗全程，要参与到多学科综合治疗中；第四，呼吁政策制定部门，尤其是医保部门，将合理的营养治疗支出纳入医保，不应将营养治疗理解成可有可无的治疗；第五，临床医师观点必须转变，充分认识到营养治疗是抗肿瘤治疗的组成部分，实操过程中要遵循中国肿瘤患者营养治疗专家共识和指南；第六，推动GPS项目，即全国肿瘤营养治疗指导中心的建设，希望条件成熟的医院或是有兴趣的医院，都参与到GPS项目建设中来，我个人认为，至少需要3年时间才能从根本上改变目前肿瘤营养治疗现状；最后，开展营养治疗的多中心临床研究，提高研究水平，有更多的循证医学依据支持临床实践，提升营养治疗的影响力。