首页 > 文章详情

湖湘论坛：陈功教授谈局部进展期直肠癌围手术期治疗选择

2018年08月24日

编译：月下荷花

来源：肿瘤资讯

2018年8月17-18日在长沙召开第三届湖湘肿瘤防治高峰论坛，全国知名肿瘤专家汇聚一堂，探讨了多个常见肿瘤的治疗进展。会议期间，肿瘤资讯有幸采访到结直肠癌专家陈功教授，请他就局部进展期直肠癌围手术期治疗模式选择、晚期结直肠癌治疗药物再引入等热点问题进行了深入讲解。

陈功

教授

主任医师，中山大学附属肿瘤医院结直肠科副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长、常务理事；
2015-2017年ASCO学术委员会委员；
CSCO青年专家委员会第一届主任委员；
中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员；
CSCO结直肠癌专委会常委；
CSCO结直肠癌指南专家组秘书、执笔人；
CSCO全国胃肠道间质瘤专家委员会委员、胃肠胰神经内分泌肿瘤专家委员会委员；
中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员；
广东省大肠癌专业委员会常委；

局部进展期直肠癌围手术期治疗模式选择

陈功教授：局部进展期直肠癌围手术期治疗模式的选择主要与2点有关，即医师观念和医院设备。局部进展期直肠癌目前治疗金标准是新辅助治疗后行TME手术，术后考虑做辅助化疗，称作“三明治”治疗。虽然“三明治”治疗是标准，但这并不意味着不做新辅助治疗就是错的，这需要明确如下内容。

第一，明确什么是局部进展期直肠癌。NCCN指南很机械的界定距肛缘15厘米均为直肠，≥T3或N分期阳性，即II期和III期疾病均划为进展期。我个人认为，这种界定存在很大问题，需要细化，不是所有的T3或N阳性肿瘤都是局部进展期，推荐ESMO指南，该指南按照T分期、N分期和肿瘤部位进行危险分层，同样T3分期，10厘米和5厘米直肠癌，危险度可能完全不同。之所以要细化危险分层，是因为直肠癌位于盆腔内，骨盆通常比较狭小，外科医师少有空间充分施展；直肠周边有很多重要结构，如骶前静脉丛、前列腺、精囊腺等，软组织肿瘤切缘需要5厘米，但在盆腔5毫米切缘都很难达到，所以评价盆腔手术是否彻底时手术切缘距肿瘤超过2毫米即可，但这可能依旧不充分，盆腔的天然解剖结构限制了切缘水平的进一步优化。

第二，直肠癌治疗永远要兼顾功能和疗效，因此治疗上不能一刀切，分层非常关键，ESMO指南中按照危险度直肠癌可分为5个等级：第一等级very good（很好），单纯手术切除5年治愈率＞90%，此类直肠癌不但可以直接手术，还可以考虑做局部切除；第二等级good（好），这类肿瘤也可以直接手术，但需要做根治性切除；第三等级moderate（中等），既不是非常好也不是很差，可以考虑直接手术，但必需是高质量TME手术（高质量TME手术有专门标准，由病理科医师评价）。如果不能保证手术质量，就应该做新辅助治疗。上述三类直肠癌直接手术治疗是可接受的、也是合理的。

第四等级bad（差的），危险度比较高，虽然环周切缘可以做到阴性，但淋巴结转移很多，EMVI阳性，位置偏低，此时虽可切除，但复发率非常高，所以推荐要做新辅助治疗；第五等级ugly（丑陋），最典型代表是环周切缘阳性，由于盆腔的天然局限性，不论肿瘤位于何处，手术路径基本固定，这些路径被肿瘤侵蚀，意味着肿瘤不能完全切除，导致环周切缘（CRM）阳性。显然这种病例直接手术没有好处，必需做新辅助治疗，才可能有更好的手术结果。所以，直肠癌术前一刀切式的全做新辅助治疗并不合理，应按照ESMO指南、根据危险度分级选择恰当的治疗模式。

此外距肛缘超过10厘米的直肠癌，如能做到R0切除，国内也不主张新辅助治疗，2017版CSCO指南中规定，10厘米以下的直肠癌才需讨论术前新辅助治疗。这说明我们在向ESMO指南学习时也不是全部拿来主义，同样T分期和N分期，高位和低位的危险度并不一样。我个人认为，随着影像技术、外科技术的提高，只要MRF可以达阴性，侧方淋巴结没有转移，能做到高质量TME，此时可能就不再需要新辅助治疗，可以直接手术治疗。

需要强调的是，非常反对国内很多医院所有患者均直接手术，即便明显不能做到完全切除或有侧方淋巴结转移或MRF阳性，这是不对的。新辅助治疗推行多年，自有其道理，术前新辅助治疗能够明显降低高危患者的局部复发，减少复发给患者带来的痛苦，因此新辅助治疗在高危病例中非常有价值，不能以缺少相关设备为由或因观念的落伍使患者错失最佳治疗。

晚期结直肠癌治疗中药物再引入

陈功教授：与其它常见肿瘤相比，晚期结直肠癌治疗药物比较少。包括TAS102在内，现在共有4个细胞毒药物，分属三类，即氟脲嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康，还有两类靶向药物，即抗EGFR单抗和抗VEGF靶向药物，VEGF靶向药物包括单抗和小分子TKI，很快要上市的呋喹替尼属于后者。结合中国患者的经济条件，可用药物就更少，基本上以三类细胞毒药物为主，在这种情况下药物再引入很值得尝试。

2006年伊立替康还没有进入广州医保，我的一个患者只有条件应用奥沙利铂，因此给予XELOX方案，治疗一段时间后病情稳定，但出现神经毒性，停用奥沙利铂，维持治疗一年病情进展，再加入奥沙利铂治疗仍有效，这样反复治疗4年余。这个病例的启示就是，由于可选手段有限，既往曾经有效药物，在间隔时间比较长时，可以尝试再次使用。这是因为肿瘤的异质性，不同肿瘤克隆对不同药物的敏感性不同。靶向药物可能也具备这种特点，抗血管药物更是从一线到三线可持续应用。所以药物再引入虽是无奈之举，但它的确可能在部分患者产生治疗作用。

结直肠癌在研新药及新的治疗模式

陈功教授：总体来说，结直肠癌在研新药并不多，这一点在ASCO会议就可以看出来，2018年结直肠癌研究进展可以说是颗粒无收，而在2013-2017年则有较多进展，几乎每年都会有新药推出，如2017年中国的呋喹替尼，而2018年没有一个肠癌新药推出。我个人认为，目前结直肠癌新药研发进入瓶颈，主要是基础研究没有突破，无法促进临床新药开发。目前而言，最值得期待的就是呋喹替尼，即将在中国上市。

虽然药物品种缺乏暂时不会有突破性进展，但现在可以做的是把现有治疗重新细化组合，寻找更有效的治疗模式，如辅助化疗，IDEA研究显示不同人群适合不同的奥沙利铂疗程，直肠癌的TNT模式，更多的功能保全。总之，不同治疗模式必然会带来不同效果。

目前结直肠癌领域比较值得关注的新的治疗模式是局部进展直肠癌的TNT模式，该模式以患者功能和手术方式为主要关注点；晚期结直肠癌的全程管理、合理规划也受到重视，该模式主要根据患者基因型状态，规划现有的细胞毒和靶向药物使用。这些理念的出现必然会影响临床实践。

领新版指南，先人一步>>

查看详情

2021年06月29日

惠

陈教授讲的太到位了