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病例 | 重度混合型通气功能障碍患者接受肺叶切除术一例

2018年08月21日

作者：郑于臻医生广州医科大学附属肿瘤医院胸外科

来源：郑正有词

这是一位右上肺占位的病友，61y，几十年烟龄的老烟枪。痛风病史。CT见右上肺占位，考虑肺癌。

入院CT示右上肺占位

入院后完善检查，发现这个病人肺功能不佳，首次评估FEV1 1.3，占预计值52%，MVV 占预计值50%，诊断为中-重度混合型通气功能障碍。

因为是熟人介绍过来的，家属手术意愿也很强烈，而且病友本人在当地经营一家酒店生意，家庭经济也不错。在这种情况下，我们也希望说能为他们拼一拼，在能手术的情况下尽量争取手术治疗，毕竟基于目前的循证医学证据，这种情况下的肺部恶性结节，手术效果最好。

就开始进行术前准备。

但是，在与病友交流的过程中，我们发现一个巨大的问题，而这个问题似乎在很多病友心中是普遍存在的——即他们并不认为手术是一件高风险的、甚至会死人的事。在这个病友身上就很显著，他经常会说要请假回去照看酒店的一些琐事，甚至还被我们发现偷偷抽烟的情况。

基于此，我们对其进行了最后通牒，要么全日待在医院全力配合治疗同时彻底戒烟，要么出院。在这样反复沟通的情况下，病友终于意识到手术的风险及重要性，开始全力配合治疗，戒烟、雾化、消炎、改善呼吸道条件……

最终在准备一周的情况下，再次复查肺功能，但是这次肺功能回报的指标比上次更差，FEV1占预计值百分比从52%掉到了46%，MVV占预计值仍然是50%，评估为重度混合型通气功能障碍。

我们犹豫了。

毕竟这种情况，单纯从教科书的角度出发，是不适合手术治疗的。但是，在综合评定其他因素的情况下，我们仍然认为手术可尝试。

因为我们考虑患者长年抽烟，COPD诊断明确，此时通气、换气功能确实是受限的，但是这是一个长期的慢性过程，而患者在这个过程中也已经适应了这种相对的乏氧状态，他的身体构造也在这个长期的过程中进行了相对的适应性的调整：

体征方面是杵状指，这是一个在长期慢性缺氧情况下出现的特殊体征，表现为指端毛细血管增多而指端增大呈杵状，虽然在一部分患者中，也有可能受体内肿瘤旁分泌激素的影响而导致。
在检查方面是一方面心功能尚可（EF>60%，心电图未见明显异常），而同时血气分析检查结果都不错（入院时及调整后术前复测血气氧分压均大于70mmHg，且无二氧化碳潴留的情况）。
在症状评估方面，一方面病友并无主诉胸闷气促等异常不适，尽管痛风限制了登楼试验的准确评估，但是他却可以在平地情况下持续步行1km+。

最终，由赵主任组织全科讨论，都认为尽管指标不满意，但是应该可以耐受手术，只是因为长期抽烟、COPD，术后肺炎的发生率很高。

在和家属仔细沟通手术风险，同时积极宣教有效咳嗽排痰的重要性（详参肺癌术后恢复好，什么东西不可少？），在达成共识接受风险的情况下，于2018.8.11在赵健主任和周华平副主任的联合主刀下，在全麻条件下接受了胸腔镜右上肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术。

术中胸壁呈板状粘连，难以分离。尽管很难，最终还是顺利完成。

术后为了促进肺复张，防止早期粘连导致肺膨胀不全，在麻醉室复苏的过程中手控低压协助将胸腔残气排除，术后回病房以6cm水柱负压吸引水封瓶。

但是，这个病友术后咳痰不力，尽管反复强调仍然无法有效地排出痰液。病情一度急转直下，术后第二天出现房颤、术后第三天复查胸片提示右下肺不张，急诊CT确诊病情。

8.13床边片提示肺不张

8.13急诊胸部CT

当日紧急和家属沟通病情，告知随后可能发生的一系列并发症，并将其直系亲属召回陪床，替换掉目前陪床的侄子以监督咳嗽（因为侄子陪护时无法实现对有效咳嗽的有效监督，说的多还会被病友骂）。

在沟通清楚的情况下，当日下午3点，在床边行气管镜吸痰，尽管当时心率已经较快，基础心率在120次/分，但是还好一切顺利，吸出了一些褐色浓痰。病友本人自己也感觉，吸完痰舒服多了。更重要的是，吸痰让病友感受到了那种深切咳嗽的感觉，也体会到了有效咳嗽的好处。

于是当天下午，在家属的陪护下，就已经主动地咳嗽排出了多量浓痰，生命体征也日趋稳定。吸痰后第1天，房颤消失；吸痰后第二天，复查胸片提示肺炎情况明显改善。

8.15 胸片

8.17CT

8.19胸片结果

最终在2018.8.21，在术后第十天顺利出院。

小札

其实这个病友的诊疗过程中，更多地体现的是一种基于临床理论基础的前提下，更多地站在临床实际情况来实践诊疗活动的实际经验。

第一，不以指标定输赢，而是综合考虑患者的基本身体情况、心肺功能联合评估、症状等等，方决定是否接受手术治疗；

第二，积极的术前准备很重要。在这个患者中，仅仅术前准备就用了近10天时间，而且从入院开始就进行了积极的术前宣教，包括指导有效咳嗽的帖子宣传《肺癌术后恢复好，什么东西不可少？》、围手术期饮食指导《医生科普 | 肿瘤患者术后饮食指导》、《医生科普 | 什么是“发物”？要不要“忌口”？》，而这个在医疗资源紧张的条件下，考验的更是主管医生的责任感与使命感；

第三，手术技巧很重要，这个患者术中探查呈板状粘连，但在赵健主任和周华平副主任的共同努力下，手术十分顺利，甚至术后胸腔引流液也不多、而且没有出现明显漏气的情况；

第四，提高患者自身的重视程度很重要。皇帝不急太监急，很多病友之所以术后恢复不好，甚至不能出院，很重要的原因，就是主观态度的不重视，消极对待诊疗活动。于这个病友而言也是一样，初入院经常请假甚至偷偷抽烟，但是在发现之后，我们尽快进行了干预和沟通，并下了最后通牒，最终让他意识到了手术的重要性和风险，提高了治疗的配合度。

第五，术后有效咳痰很重要，咳嗽不力的情况下，很多高龄患者往往会出现很多其他方面的表现而让我们误以为“肺没事，这是其他系统的问题”而头疼医头、脚疼医脚。这个病友就是如此，术后咳痰不力，没有发烧，而出现了房颤，但在积极的吸痰、最终主动咳痰的情况下，房颤很快就好了。心肺不分家，说得就是这个。

第六，实际工作中，掌握理论知识很重要，但结合实际情况则更加重要。应该说，很多外科医生都是偏执狂，都希望能将每一个肺叶切除术后的复查胸片弄得漂漂亮亮的，肋膈角清清楚楚、胸顶膨得满满当当、肺纹理细细的，并认为这才是一个完美的术后胸片。但是，在实际情况中，临床医生不应该为了追求这种完美而忽略患者的实际情况，在这个患者中，即便出院，胸片上仍有一个小小的液气平，但是我们并没有进行过多的干预。因为我们考虑到，一方面患者没有任何发热及明显异常不不适，一方面血象指标很正常，而且很关键的一点是，这个病友术中探查呈板状粘连，此时肺已经贴紧膨好，处理这个液平除了可以让胸片看起来很漂亮一些之外，没有别的实际的好处，而且穿刺本身并非毫无风险可言。

专家介绍：

2019年09月06日

张庆民

胜利油田中心医院 | 肿瘤科

学习

2018年08月22日

lllllll如斯

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