主任医师、博士生导师
华中科技大学协和医院肿瘤中心胸部肿瘤Ⅲ病区主任
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会免疫专业委员会委员
中国临床肿瘤学会青年专家委员会常委
中国医促会胸部肿瘤分会委员
中国医师协会肿瘤医师分会青年委员
中国康复技术转化及发展促进会精准医学与肿瘤康复专业委员会常委
湖北省抗癌协会肿瘤内科治疗专业委员会副主任委员
什么是肺癌脑转移？
2017年国家癌症中心发布的中国最新癌症数据显示：全国每天约有1万人确诊为癌症！而在所有癌症中，肺癌是发病率、死亡率均排第一的癌症！近年来，随着肺癌发病率的上升，诊疗技术的不断发展和患者生存期的延长，肺癌脑转移的发生率和诊断率也逐年升高。肺癌中有85%是非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC），所有NSCLC患者首诊时约20%存在脑转移，而在治疗过程中约50%的患者会发生脑转移。脑转移是影响肺癌患者生存及生活质量的重要因素之一。
那么，什么是脑转移呢？肿瘤细胞从原发病灶通过淋巴道，血管或体腔等途径，到达身体其他部位继续生长的这一过程称为转移，肺癌细胞从肺部原发灶转移到脑部即称为肺癌脑转移。
肺癌脑转移的症状有哪些？
脑转移主要分为脑实质转移和脑膜转移。约30%的肺癌脑转移患者可无症状，仅通过检查发现。脑实质转移瘤的临床表现主要包括共性的颅内压增高、特异性的局灶性症状和体征。
颅内压增高的症状和体征主要表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。除这三个主征外，还可出现复视、黑朦、视力减退，头晕、淡漠、意识障碍，二便失禁、脉搏徐缓和血压增高等征象。症状常常呈进行性加重，当转移瘤囊性变或瘤内卒中时可出现急性颅内压增高症状。
局灶性症状和体征
肺癌脑转移的临床症状与转移瘤所处部位处神经的功能以及肿瘤的大小密切相关，包括：
①精神症状：常见于额叶肿瘤，可表现为性情改变、反应迟钝、痴呆等；
②癫痫发作：额叶肿瘤较多见，其次为颞叶、顶叶肿瘤。可为全身阵挛性大发作或局限性发作；
③感觉障碍：为顶叶转移瘤的常见症状，表现为两点辨别觉、实体觉及对侧肢体的位置觉障碍；
④运动障碍：表现为肿瘤对侧肢体或肌力减弱或完全性上运动神经元瘫痪；
⑤失语症：见于优势大脑半球语言中枢区转移瘤，可表现为运动性失语、感觉性失语、混合性失语和命名性失语等；
⑥视野损害：枕叶及顶叶、颞叶深部肿瘤因累及视辐射，而引起对侧同象限性视野缺损或对侧同向性偏盲。
丘脑转移瘤可产生丘脑综合征，主要表现为：对侧的感觉缺失和/或刺激症状，对侧不自主运动，并可有情感与记忆障碍。
1. 头颅磁共振（MRI）是首选：头颅MRI监测转移灶更敏感，MRI平扫仅能发现1.0cm以上的病灶，增强MRI可发现0.3-0.5cm的病灶；
2. CT：有头颅 MRI 检查禁忌证的患者应行 CT 检查；
3. PET/MRI：将MRI与PET海量信息合二为一，强强联合，较常规CT、MRI和PET检查精确性大幅提升，以满足不同病变的临床诊断、指导治疗和疗效评估的需要。
4. 腰椎穿刺及脑脊液检查：腰椎穿刺可行脑脊液压力检测，收集脑脊液并完善脑脊液常规、生化及细胞学病理诊断检查，脑转移尤其是软脑膜转移的患者可出现脑脊液压力增高、蛋白含量增高，如细胞学检查见癌细胞可明确诊断。
5. 分子病理检测：对于晚期腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）基因突变和间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）融合基因等的检测。脑脊液标本经细胞学病理诊断后，如查见癌细胞，可以应用脑脊液标本中癌细胞和/或无细胞脑脊液上清作为基因检测的标本。
PET/MRI 强强联合
PET显像提供病变功能、代谢和分子信息
MRI显像为PET核素分布提供精确解剖定位
脑转移来了，我该怎么办？
脑转移发生后严重影响生活质量、传统的治疗方法预后差。
目前的治疗共识：肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上，进行针对局部脑转移病灶的治疗，包括靶向治疗、化疗、手术、全脑放疗（whole brain radiotherapy, WBRT）和立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy, SRT）等多学科综合治疗，其目的是治疗转移病灶、改善患者症状、提高生活质量，最大程度地延长患者生存时间。
靶向治疗大家已不再陌生，驱动基因阳性肺癌患者使用靶向药物可以延长生存期且生活质量更好。在驱动基因阳性的肺癌脑转移患者中，靶向药物已被临床试验证明有效，包括针对EGFR突变的抑制剂和ALK融合的抑制剂。EGFR-TKI包括厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼、奥希替尼、AZD3759等。其中，AZD3759被认为是一个完全能穿透血脑屏障的EGFR抑制剂，但临床疗效有待验证。奥希替尼的血脑屏障渗透率在2.5%-16%，3期研究AURA3，FLAURA的亚组分析分别提示了其对一代TKI耐药后T790M阳性患者伴脑转移，以及EGFR阳性初治患者伴脑转移具有一定疗效。
ALK抑制剂包括阿来替尼、克唑替尼、色瑞替尼、布格替尼、罗拉替尼。其中，克唑替尼和色瑞替尼血脑屏障渗透率低，临床数据提示脑转移应用潜力相对有限。阿来替尼、布格替尼在克唑替尼耐药后脑转移患者中的颅内缓解率近60%，显示出对脑转移良好的疗效。3期研究ALEX提示： ALK阳性初治患者，阿来替尼对比克唑替尼，显著降低了颅内进展率，12%vs45%。也有初步的证据提示罗拉替尼治疗多个ALK抑制剂经治的患者，颅内缓解率仍然维持在较高水平。
驱动基因阴性脑转移NSCLC患者的治疗药物
化疗药物（主要是含铂双药），抗血管生成药物（贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑素）和免疫治疗等。化疗在肺癌脑转移的治疗效果有限，现有证据来看培美联合铂类治疗脑转移有一定的优势。替莫唑胺是能透过血脑屏障的新型烷化剂，其与WBRT序贯或同步应用，尤其是同步应用，可提高颅内转移灶的疾病控制率，为NSCLC脑转移患者提供新的治疗方法，但缺乏确切的临床研究结果。
贝伐珠单抗联合化疗对于非鳞NSCLC脑转移患者是安全、有效的。脑转移患者使用化疗联合贝伐或不联合贝伐，脑出血的风险相似。一项真实世界数据提示化疗联合贝伐治疗首诊非鳞NSCLC伴脑转移与不伴脑转移的患者生存期相近。
PD-1/PD-L1抑制剂已经开启了晚期NSCLC免疫治疗的新纪元。已有初步证据提示Atezolizumab、Nivoluamb、Pembrolizumab对无症状、稳定经治肺癌脑转移患者的疗效，但还需要进一步的临床研究证实。
手术
脑转移瘤患者是否适合手术切除需考虑肿瘤个数、大小和部位、组织学类型、患者的全身状况等。值得注意的是，脑转移的患者都是晚期，手术选择应该谨慎。对于脑内单发、部位适合、易于切除，且肿瘤或其水肿占位效应重或导致脑积水的患者适合手术切除。
放疗
全脑放疗（WBRT）是脑转移瘤的主要局部治疗措施之一，可以缓解晚期肺癌脑转移患者的神经系统症状，改善肿瘤局部控制情况。
立体定向放疗在脑转移的治疗包括：SRS、分次立体定向放射治疗（fractionated stereotactic radiotherapy, FSRT）和大分割立体定向放射治疗（hypofractionated stereotactic radiotherapy, HSRT）。对于1个-4个病灶的脑转移瘤，单纯SRT比单纯WBRT具有生存优势，且能更好地保留认知功能。
重要的事情说三遍！
2015年11月，国内最先进的肿瘤治疗设备机器人X线立体定向放射外科系统—“射波刀”正式落户协和肿瘤中心，该系统在国内尚属首批引进，也是中南地区唯一一台“射波刀”。
与传统放疗手段相比，射波刀有三大优势：一、前所未有的精确度，通过先进的机器人技术和在治疗中实时定位肿瘤的能力；二、卓越的健康组织保护，最大限度减少放射治疗相关副反应；三、大剂量的高强度照射，缩短放射治疗治疗时间。对于患者而言，性价比非常高。“射波刀”的应用范围涵盖全身各个部位，尤其对于肺癌脑转移瘤等，具有其他放疗设备所无法比拟的显著优势。
苏公网安备 32059002004080号
