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【龙哥查房-病例19】PACIFIC研究对局部晚期NSCLC治疗模式的影响?

2018年01月28日

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本篇为龙哥查房系列第19个病例

地点

地点:广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间:2017-12-XX 星期三15:00
参加科室与专家:
参加科室与专家:吴一龙(教授、主任医师、博导)、张绪超(研究员、硕导)、杨衿记(主任医师、博导)、杨学宁(主任医师)、钟文昭(主任医师、博导)、周清(主任医师、博导)、涂海燕(副主任医师)、陈晓明(主任医师、硕导)、李伟雄(主任医师)、潘燚(副主任医师)、陈华军(副主任医师)、汪斌超(副主任医师)、王震(副主任医师)、徐崇锐(主治医师)、廖日强(主治医师)、董嵩(主治医师)、江本元(医师)、白晓燕(医师)、孙月丽(医师)、陈志勇(医师)、李安娜(医师)、郑明英(医师)、林嘉欣(医师)、白晓燕(医师)、林辉(医师)、黄婕(医师)、谭佩欣(医师);全体在读研究生。

病例汇报人:广东省人民医院胸部肿瘤科 林嘉欣医师 

患者病史

1.  男性,57岁,PS=1分,吸烟80包年,既往史无特殊。

2.  因“咳嗽背痛1年,加重1月”就诊浙江大学医学院附属第一医院,2017-10-11 PET/CT检查发现右上肺肿块(5.0*4.9*3.8cm,SUVmax23.2),考虑肺癌,肿物内有坏死,周围少许炎症,右侧胸腔少量积液;纵隔4R组淋巴结转移。2017-10-19行EBUS活检,病理示(右中间支气管外肿块)非小细胞性低分化癌伴坏死。诊断为右上肺非小细胞肺癌cT2bN2M0 IIIA4期(第8版TNM分期)。组织标本进行NGS检查:KRAS G12C活化突变(70.28%),TP53 Y234C失活突变(71.37%)。

3.  影像学资料:

4.  治疗经过:2017-10-27行第一周期紫杉醇+顺铂化疗,化疗后患者咳嗽咳血丝痰、背痛较前稍有缓解,但2017-11-7再次出现右胸背痛,伴活动后气促,化疗后出现2度白细胞减少,3度粒细胞减少和1度脱发。

组内讨论意见:建议复查CT评价疗效,拟行同步放化疗。

讨论要点

1.  患者下一步治疗方案?

2.  延伸讨论:结合PACIFIC研究结果和既往临床实践中局部晚期患者化疗无效后接受免疫治疗成功的个例,该患者KRAS及TP53突变,若PD-L1阳性且化疗无效,是否可以考虑免疫治疗?另是否可以根据基因状态,将患者分类如下,对个体化治疗作进一步探讨?

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病例讨论

吴一龙医生:PACIFIC的研究结果鼓舞人心,局部晚期NSCLC的PFS达到16.8个月,这是相对不错的结果。但是,这一临床研究的数据,是否适用于今天讨论的患者?目前还不适合。此外,根据临床上个别成功案例的经验,来指导其他患者的治疗,这里面有一个非常关键的问题,就是科学研究中的选择偏移。我们的思维习惯是容易记住成功的病例,这本身就存在偏移。临床医生应该保持非常清醒的头脑,遵循指南,不能根据个别成功案例来指导治疗。但是,局部晚期甚至早期肺癌的免疫治疗临床试验正在开展,这些临床试验结果可能改变以后的临床实践。那么,PACIFIC研究的结果对这一患者的临床治疗有何指导呢?我们应该评估患者的特征是否符合PACIFIC研究患者的入组标准,PACIFIC研究中的研究对象为接受放化疗并无疾病进展的III期非小细胞肺癌患者,而该患者目前是不符合入组标准。真实世界的研究数据和临床研究结果是为什么存在差异,主要原因是真实世界中的患者和临床试验中患者,是存在差异的。而上述表格中根据患者的基因状态分类,分别制定相应的治疗方案正是目前临床试验的发展趋势。

放疗科谢松喜医生:目前,PACIFIC研究结果显示出PFS的延长,但OS数据还不成熟。目前,患者仍然属于局部晚期,还是应该按照指南推荐,先进行同步放化疗,后续再考虑免疫治疗。

肺内科涂海燕医生:我们需要明确PACIFIC研究中患者的入组条件,PACIFIC研究入组的是同步放化疗后没有进展的局部晚期NSCLC,这部分病人本身是一类相对优质的病人。今天讨论的病例,患者在第一周期化疗后,如果没有进展,仅仅是患者主观感觉疼痛加重,可以对症处理后,考虑同步放化疗。如果有进展,但仍然是局部晚期,应该请放疗科会诊,评估是否还能够继续进行同步放化疗,这个时候需要考虑是否应该更换化疗方案。如果患者有进展,并进展为晚期患者,则应该按照晚期患者的治疗模式来进行。

放疗科李伟雄医生:刚才提及同步放化疗中化疗方案的选择。目前可供选择的化疗方案不多。一般不建议选用健择,推荐选择的方案是紫杉醇铂类和EP方案。如果患者第一周期紫杉醇铂类后进展,后续还能够进行同期放化疗的,可以换用EP方案。

肺外科钟文昭医生:从这个病人的影像学资料来看,是没有手术机会的,因此这类患者应该直接进行同期放化疗。

肺内科周清医生:患者目前的标准治疗方案是同期放化疗,但在临床实践中,可能存在放疗和化疗不能完全同步进行,因此先进行一到两个周期的化疗,之后再加放疗。对于这个患者,可以先进行疗效评价,如果确实没有效,后续可以换个EP方案;如果影像学评价有效,只是患者主观感觉上有症状加重,还是延续原来的方案,尽快加上放疗。PACIFIC研究也是在完成了同期放化疗之后,再接受免疫治疗。目前,我们也在进行一些创新性的研究设计,如免疫治疗在局部晚期患者中进一步往前迈进,将化疗彻底取代掉,直接采用免疫治疗加上放疗的模式。但还没有研究计划取代放疗,对于局部晚期的患者,放疗在病灶但局部控制上非常重要,并且放疗有可能对免疫起增效作用的。

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