九年经验 | 局部治疗在寡转移非小细胞肺癌的应用价值

背景介绍

2017年底发表在<Lung Cancer>的一项研究。

旨在分析同时性寡转移非小细胞肺癌局部治疗的疗效。

入组

2008-2016年，回顾性、单中心研究，IIB证据级别（详询臻知拙见（2） 如何正确解读低级别临床证据？）

标准：

初治患者，病理证实NSCLC，不足5枚转移病灶（详参臻知拙见（1）浅谈局部治疗在转移性非小细胞肺癌的应用）

治疗：

所有患者均接受局部治疗，是否接受全身治疗不做特别要求

分期方法：

所有患者均接受PET/CT、胸部CT、脑MRI/CT

转移病灶无需病例确诊。

随访方法：

治疗后8周复查CT评价疗效。

治疗完成后，2年内每3月随访1次，而后每半年随访1次。

针对脑转移病例，每3月开展1次脑MRI检查。

结果

最终纳入91名寡转移患者。

局部治疗手段：放疗81例（89.0%），手术患者8例（8.8%），2例患者未接受局部治疗。

关于这点，文中指出，2例未接收局部治疗的患者中，1位原发肿瘤不明（occult primary tumor）、1例在接受靶向治疗后出现完全缓解。

孤立性转移病灶77例、双病灶转移9例、三病灶转移2例、四病灶转移3例。

中位随访35月。

1-/2-年无进展生存率55%/27%，中位无进展生存时间 14月

1-/2-年总体生存率85%/58%，中位总生存时间 22月

多因素分析中，

针对无进展生存，其独立的不良预后因素为高T肿瘤

针对总体生存，其独立的不良预后因素则为较差的体力状态和鳞癌病理类型

悦读感言

寡转移是近年来一个十分热门的治疗点，这一期我们就聊聊寡转移非小细胞肺癌。

这篇文章，证据级别并不高，单中心、回顾性、IIB级临床证据，有一定程度的可接受的偏倚。

正如“臻知拙见（2） 如何正确解读低级别临床证据？”提到的，“在实际生活中，那些层出不穷的RCTs，看似层层叠叠，但是往往围绕一个小问题开展。而那些牛人辈出的肿瘤学年会，往往也只能集中就一两个治疗热点进行报道。因此，在实际情况下的实际问题是，临床医生在临床工作中遇到的大部分临床问题，都没有高层级证据可借鉴。”而寡转移，也正是处在这么一个尴尬的境地……

因为新、因为热门，所以很多相关研究刚开始，尽管臻知拙见（1）浅谈局部治疗在转移性非小细胞肺癌的应用里面提到了一个II期临床研究，但是其较小的样本量（14名维持化疗，15名接受放疗）导致其背后的偏倚也是不可忽视的。

因此，这项回顾性研究纳入了91名患者，相比之前的研究而言，其样本量是最大的。

所有患者均接受局部治疗，所有患者均接受了彻底的全身评估（PET/CT+胸部CT+脑MRI/CT），非选择性的纳入该中心长达9年的治疗数据，所以，这个群体的治疗情况应该具有一定的普遍推广价值。

此外，这个医院的治疗团队从运行开始，就针对每一个寡转移的患者进行多学科会诊，并为寡转移人群推荐局部治疗，一旦局部治疗即针对患者信息构建数据库。从这个角度出发，这个研究虽然是回顾性的，但是其数据的偏倚可能比我们常见的回顾性研究来的小一些。

在该研究中，最常见的复发部位依次是胸（44%）、脑（35%）及肾上腺（13%）。

局部治疗手段中，主要是放疗（89%），其次才是手术（8.8%）。

有16名患者并未接受系统性的全身治疗（17.6%）。

在预后方面，获得了较好的总生存与无进展生存。

该研究的一个主要问题是，并未设立对照组，即未接收局部治疗者，我个人的猜测是，只有接收了局部治疗的人群才纳入数据库，因此那些未曾接受局部治疗的人群并无相关配套数据库，也就自然没得分析了。但作者指出，既往研究中，接受姑息性化疗的IV期NSCLC的1年OS仅仅29%，远小于该研究结果。应该来说，也是可以接受的，毕竟确实大部分姑息化疗的患者预后确实不好。

讨论中作者指出，其同中心的Uyterlinde教授针对进展期NSCLC开展同步放化疗，数据显示该部分人群2年总体生存率52%、中位无进展生存时间18.1月。与该研究结果相近，因此认为面对经过高度选择的IV患者，评估其基本情况后采用积极的局部治疗，可以获得与局部晚期NSCLC相近的治疗效果。

最后针对这部分人群开展多因素分析，发现鳞癌的寡转移人群治疗效果普遍不佳，相比腺癌，其校正HR=3.630。关于这个结论，尽管郑医生关注寡转移许久，但也是第一次听说。细看了其讨论部分，指出该结论在另一篇文献中也有提到。遗憾的是，郑医生看了摘要以后并未看到相关内容。其实，关于病理类型对于预后的影响，应该是和治疗手段有关系的。该研究中，纳入患者91例，局部治疗手段中，大部分为放疗，81例。因此我认为这个，即便是正确的，也应该是这么解读：

“在以放疗为局部治疗的寡转移非小细胞人群中，鳞癌患者预后显著差于非鳞癌患者”

因此，面对寡转移肺鳞癌，是否应该转而采取手术而不是放疗？

我个人认为，尽管可以尝试，但是结果尚不可知……

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