当地时间1月21~23日，2016年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会（ASCO GI）在美国旧金山举行，本次会议的主题是“洞察新机制，聚焦精准治疗（Insight on Novel Mechanisms and Precision Care）”。在1月21日上午进行的“全体大会2：进展期胃癌有最佳化疗方案吗？”专场，来自四川大学华西医院的毕锋教授代表其研究团队向与会者报告了“FOLFIRI或FOLFOX7序贯及逆序治疗进展期胃癌的前瞻性Ⅱ期随机对照研究”，这也是入选本届ASCO GI会议口头报告的唯一一项中国研究。《中国医学论坛报》记者有幸在会前采访了主要研究者毕锋教授，并邀请到北京大学肿瘤医院沈琳教授在会后对该研究进行点评。
研究简介
研究壁报在ASCO GI现场展出
西部消化道肿瘤协作组开展的一项前瞻性Ⅱ期随机对照研究，比较了mFOLFIRI和mFOLFOX7序贯或逆序用于局部进展或转移性胃腺癌的疗效和安全性，以期为进展期胃癌的一、二线治疗方案选择提供循证医学证据。
研究以未曾接受治疗且有可测量病灶的复发或转移性胃腺癌患者为对象，随机分为A组[mFOLFIRI：亚叶酸钙200 mg/m2，5-氟尿嘧啶（5-FU）2400 mg/m2，伊立替康150 mg/m2]和B组（mFOLFOX7：亚叶酸钙200 mg/m2，5-FU 2400 mg/m2，奥沙利铂85 mg/m2）。一旦肿瘤进展，A组患者二线采用mFOLFOX7方案，B组患者二线采用mFOLFIRI方案。主要终点是无进展生存（PFS），次要终点为总生存（OS）、疾病控制率（DCR）和安全性。
该研究纳入200例患者，其中可进行疗效评估的患者128例（A组54例，B组74例）。两组中位PFS期分别为2.9个月对4.1个月（P＝0.109），中位OS期分别为9.9个月对12.0个月（P＝0.431)，DCR分别为59.3%对66.3%（P＝0.850），均无显著性差异。进一步对按计划完成一线和二线治疗的患者进行亚组分析，发现mFOLFIRI/mFOLFOX7患者的OS期为11.0个月，而mFOLFOX7/mFOLFIRI患者为20.2个月（P＝0.030）。两种方案所致的毒副作用不同，但患者均能耐受，无治疗相关的死亡。
研究表明，mFOLFIRI和mFOLFOX7作为一线治疗用于局部进展或转移性胃腺癌在PFS、DCR和OS上均无显著性差异，但一线、二线分别接受mFOLFOX7和mFOLFIRI治疗的患者OS较对照组似有提高，提示mFOLFOX7/mFOLFIRI可能是更理想的一、二线序贯治疗方案。
研究者说：从临床问题出发，走协同研究之路
——访主要研究者、四川大学华西医院腹部肿瘤科毕锋教授
毕锋教授在ASCO GI会议与国外专家交流
•厘清胃癌一线治疗选择
毕锋教授在接受本报记者采访时介绍，2007年胃癌一线治疗多采用铂类联合5-FU化疗，也有研究认为伊立替康联合5-FU治疗效果很好；而对于二线治疗当时并无标准方案。为评价铂类联合5-FU方案和伊立替康联合5-FU方案在胃癌一线治疗中的作用，毕教授研究团队提出了开展这项头对头研究的想法，采用FOLFIRI 与 FOLFOX序贯或逆序治疗，即一组为先用FOLFIRI后用 FOLFOX，另一组为先FOLFOX后 FOLFIRI，对比观察两种方案一线治疗的效果，同时了解两种方案使用的先后顺序对生存的影响。
根据目前的研究结果，毕教授认为，单独来看FOLFIRI 与 FOLFOX方案用于进展期胃癌一线治疗的疗效相当，在PFS、OS、DCR上无显著性差异。从使用顺序上看，先用FOLFOX可能比先用FOLFIRI效果更好，但由于失访等导致这部分病例数据有限，因此，毕教授提出应谨慎看待这一结果；值得肯定的是，对于未来胃癌治疗方案顺序的选择，这项研究无疑提供了一个值得考虑的方向。
•走好临床研究协作之路
对于这项由研究者发起、西部消化道肿瘤协作组共同完成的临床研究，毕教授的言语中既充满了肯定与自豪，也流露出不小的遗憾。
“我们做这项研究，没有人资助，全凭自觉自愿去做，好处是能真实地反映实际情况，缺点是没有专人来监督监查试验，有些东西就会‘走样’。例如二线治疗中有些人不按预定方案执行，患者不愿意配合就失访了，最终只有30多例患者是完全按照既定流程进行的，这直接导致了该部分结论的局限性，研究质量受到影响。”
据悉，该研究严格执行入组标准，研究之初有20多家医院要求参与，最终纳入病例主要由四川大学华西医院和四川省肿瘤医院提供，于2007-2013年间入组200例进展期胃癌患者。“这项研究对于我们的意义是，中国人走协作研究的路径相对比较困难，这项研究算是我们西部学者进行的一次很好的尝试，尽管与预期目标有出入，但是初步结论还是相对不错的。”
专家点评：合力助推胃癌药物治疗研究进展
北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科 沈琳 发自美国旧金山
沈琳教授在ASCO GI会议现场
•FOLFIRI不优于FOLFOX用于晚期胃癌一线治疗
这是一项由国内毕锋教授发起的临床研究，该研究初步提示，与FOLFIRI相比，FOLFOX在胃癌的一线治疗中仍具有一定的优势，尽管研究的终点目标没有显著性差异，但仍能从中看到趋势，即应用FOLFOX较FOLFIRI时患者生存期更长。两组患者的客观有效率都较低，比既往报道的单组、开放的临床研究数据要低很多，这可能与本研究患者的选择、疗效评估有关。通过对两组最终完成治疗计划的病例进一步分析，发现患者生存在两组间是有差异的，这说明FOLFOX在一线治疗中的作用可能仍不能被FOLFIRI替代。此外，FOLFIRI方案的安全性，特别是如腹泻、恶心呕吐等消化道不良反应相对更多，这可能与影响FOLFIRI连续用药、PFS期短有关。因此，从这项研究设计和结果来看，不足以改变我们现在化疗的临床实践，对于晚期胃癌患者，伊立替康仍不推荐作为一线治疗选择。
•应给予研究者发起的研究更多的关注与支持
研究者发起的临床研究是基于临床问题而开展的研究，其主要目的是为了解决实际的临床需求，因此与新药研究并不完全相同，常常是自行设计、监督，未寻找合作临床研究（CRO）公司。我国由研究者发起的临床研究还比较少，受到诸多条件的限制，包括经费、药物的可及性等，与各参与单位行政等管理制约也有许多关联。
这项研究给我们的启示是，在我国要完成一项高质量的研究者发起的临床研究，需要足够的资金支持、有CRO公司参与，要确保对研究流程的统一监查，从而保证研究质量、产生可能影响未来临床实践的结果。因此，今后我们一方面应呼吁国家对于研究者发起的这些研究给予更大的支持并能够建立相关项目管理制度；另一方面研究者要在研究设计阶段充分考虑试验的可行性，细化所需的各种条件，争取资金支持，在分析阶段要根据翔实数据客观真实地分析。本研究中研究者忠实于原始数据，但由于两组二线完成例数不足，目前生存结论更可能是来源于一线的方案。
胃癌药物治疗领域并没有取得很大进展，还有许多尚待关注和研发的问题，这些问题涉及到一线治疗、二线治疗、维持治疗及耐药、靶向治疗、靶向药物联合治疗以及新药研发等。我认为这些都可以是未来研究者所涉及的领域，将来如果研究者和药物研发者都有共同的关注目标，那么我国胃癌的研究一定会越来越好。
来自：中国医学论坛报今日肿瘤
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