本篇为龙哥查房系列第15个病例
地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2017-11-8 星期三15:00
参加科室与专家：
肿瘤治疗中心：吴一龙（主任医师）、张绪超（研究员）、杨衿记（主任医师）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师）、周清（主任医师）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）；全体研究生。
病例汇报人：广东省人民医院肺二科 张潮医师
患者病史
1.男性，64岁，吸烟数十余年平均每天一包，已戒烟9年，PS=1。
2.患者于1月余前无明显诱因出现气促，偶有咳嗽及胸壁牵拉痛，少许咯血。2017-10-23于汕头市中心医院行PET/CT检查示：右肺上叶尖段不规则厚壁空洞，大小约3.7*4.0cm，SUVmax13.3，病灶边缘分叶，毛刺，部分紧邻右侧肋胸膜；右肺动脉干、右上肺叶及中叶动脉腔附壁条片状低密度影，考虑肺动脉栓塞，病变代谢增高，提示癌栓形成可能；纵膈6组淋巴结伴淡薄放射性摄取，短径0.5cm，SUVmax 2.3，余部位未见明显恶性肿瘤代谢征象。
3.否认高血压，糖尿病史，有雷尼替丁过敏史。
4.血液实验室检查：未见明显异常，白细胞及D-二聚体正常水平，CYFRA 21-1 10.2 ng/ml，NSE 19.9 ng/ml。目前正在完善心脏超声，肺通气显像以及肺动脉CTA检查。
影像学资料：
右肺上叶尖段不规则厚壁空洞伴环壁放射性浓聚，大小约3.7*4.0cm，SUVmax 13.3，病灶边缘分叶、毛糙，部分紧贴相邻右侧肋胸膜，病灶近端右肺上叶尖段亚段支气管狭窄。
纵膈（6组）一枚淋巴结伴淡薄放射性摄取，短径约0.5cm, SUVmax 2.3。
右肺动脉干、右肺上叶及中叶肺动脉内条片状低密度影伴放射性摄取增高，SUVmax 7.0。
讨论要点
1. 右肺动脉干高代谢病灶：癌栓？血栓？感染？
2. 下一步诊疗方案？
病例讨论
肺外科张潮医师：目前只有患者外院PET/CT以及穿刺结果。可以看到右上肺尖段不规则后壁空洞，外院支气管镜取活检，提示隆凸下淋巴结没有发现癌转移。现在最主要的问题是右肺动脉干这个病灶PET摄取增高，SUV值7.0，从既往的case report来看，一般如果是IPE相关的病灶，PET的SUV值一般在3.0左右。并且该患者D-二聚体正常水平。对于该右肺动脉干的这个高代谢病灶，是癌栓？血栓？还是感染？
肺外科钟文昭医师：这个病例最特殊的地方就是在右肺动脉主干里面有一个高代谢影，如何判别？因为这个病灶的性质决定了患者的分期和下一步的治疗。对于如何明确这个病灶性质，大家有什么好的建议？到底是不是肺动脉栓塞还是癌栓，或者是其他的原因？另外在手术过程中这种病灶容易被挤压，有可能会发生播散。目前我们给患者进行了肺动脉CTA，核素肺通气灌注扫描检查，结果还未回报。
肺内科涂海燕医师：行肺动脉的CT检查，若有很明显的充盈缺损就可以诊断肺动脉栓塞。可以考虑给患者进行低分子肝素治疗，并且患者也有气促的症状，可能1周左右就可以溶栓，并且一般不会导致肿瘤播散。
肺内科杨衿记医师：目前这个病灶肯定是栓塞，主要是明确是什么性质的栓塞？是感染？还是癌栓？
介入科陈晓明医师：PET-CT代谢没有特异性，血栓也可以高代谢。增强CT可以重建肺动脉，了解充盈缺损有没有增强，如果有强化的话，可能还是癌栓。急性肺栓塞缺氧的症状很明显，可以将栓取出来，但该患者症状不明显，考虑为陈旧性栓塞，是慢性形成的过程。这种癌栓有可能继发血栓的产生。
肺内科杨衿记医师：患者的D-二聚体也不是特别高，目前不能通过这个指标的高低进行诊断，但是对于判断血栓的形成，以及抗凝治疗过程中的动态观察是有价值的。建议进行D-二聚体的复查，另外尽快拿到患者心脏彩超以及肺动脉灌注成像的检查报告来协助诊断。目前只看SUV值的高低，与背景值相比肯定高，因为里面含有很多成分，患者原发灶SUV值13.3，该病灶7.0，还是要警惕是不是存在癌栓，一旦确定是癌栓，分期以及手术都会受到一定的挑战，到底该不该做手术，手术范围多大，能不能根治，还是姑息手术，可能都需要充分考虑。另外建议获取患者基因检查的结果，但由于患者是重度吸烟患者，驱动基因阳性的可能性相对较低。但仍然有一定比例是阳性的可能性，如果患者有基因突变，接受EGFR TKI治疗可能可以同时控制原发病灶和栓塞的病灶，手术的机会也更大。另外还建议给予抗凝治疗，动态观察栓塞病灶能否缩小，可以从一定程度上说明是一般的血栓还是癌栓，比较有帮助。
放疗科潘燚医师：根据目前已有的影像学资料，患者在大血管发生栓塞，如果是急性，患者当时的症状肯定会很严重，建议追溯患者既往的症状，了解前面有一个什么样的发病过程，如果是一个慢性的过程，考虑癌栓的可能性很大。
肺外科杨学宁医师：我们既往看到很多肿瘤导致的癌栓，往往与肿瘤距离很近。但本病例中，栓塞的病灶与尖段原发灶还有一定的距离，它不是直接侵犯过去的。如果说这个是癌栓，这个病例就很特别，位置都相对很深，如果是转移过去的，它是如何转移的？
放疗科李伟雄医师：我们来看一下PET-CT的报告：右肺上叶以及中叶的肺动脉腔腹壁条片状低密度影，考虑肺动脉栓塞，该患者不仅仅是动脉干栓塞，右肺上叶以及中叶的一些肺动脉也有栓塞，我们要了解这些栓塞病灶与原发灶的距离。
介入科陈晓明医师：这些也可以是继发产生的血栓，并且与原发灶还是有一些距离的。建议可以先明确空洞病灶的性质，如果本来就不是肿瘤呢？
肺内科王震医师：目前对于该患者最大的危害是肺栓塞，而不是癌栓，如果是肺栓塞的话，要了解患者有没有血栓的高危因素，比如血常规中白细胞是多少？血小板是多少？第二要了解患者是否有下肢水肿的病史，一旦有可能会发生反复的栓塞。第三点就是如果患者既往有肺栓塞，这个血栓可以慢慢机化，PET-CT的代谢值也会高的。但目前了解下来，认为目前支持急性栓塞的证据相对少一些，考虑可能是局部血栓形成机化，另外就是有可能是癌栓。所以目前第一步是要排除急性肺栓塞。
肺外科杨学宁医师：一般我们看到的肿瘤无论是累及大血管或者是累及到心房之后形成了血栓或者癌栓来堵住血液的流出或者流入到的情况，往往是肿瘤就在附近。局部的血栓形成之后逐渐延长，这种情况还是比较多见的。主要是在一些纵隔肿瘤，如胸腺瘤，因为生长缓慢，可以慢慢的浸润血管，形成一个血栓，局部压迫之后可以形成栓，甚至可以长得很高，而且不断引起更远处的器官的栓塞，但仍然没有很明显的症状。对于该患者首先要确诊，在做之前要先确诊，如果是恶性程度比较高的，考虑会不同。如果想通过取栓难度很大，尤其是慢性形成的栓子，可能会很硬，可能是附壁的，钙化的。
肺外科杨学宁医师：总结一下，该患者的病情相对比较复杂，由于该患者的很多检查结果还未回报，建议等检查结果回来后再次进行MDT，考虑请心血管科和呼吸内科相关的专家一起参加。第二点，想办法明确该病变的性质，对后续的治疗，不论是手术还是其他的治疗，影响都很大。由于病灶范围较大，涉及到更广泛的切除问题，从这方面考虑提前做一个病理，对我们下一步的决策会很有帮助。
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