臻知
小医生成长日记 | 大医生不用看了
返程高铁上，看着窗外掠过的风景，思绪也随之泛动起来。
随意翻动、重新审视过去的文字（臻知拙见（8）再说临床医生学临床的方法论），发现不少瑕疵，也随之有了一些新的心得与体会。
因此，我想谈谈本期的话题——
医生，临床工作累成狗，
你该怎么看文章？
拙见
1、为什么要看文章？
“人们对年龄有一个刻板印象，认为活得长，见识就长，懂得就多。年长的人喜欢说：我走过的桥比你走过的路都多，我吃过的盐比你吃过的饭都多。
可是，我一直觉得，阅历并不是由年龄决定的，而是由生活的密度决定的。
单纯地计算经历过多少日出和日落，并不能完全反映出时间在人生刻度上留下的印记。有些人只需要几年就能走过一些人一辈子走过的路。”
以上文字为偶然瞥见，但是我认为也能很好地反推到医疗行业中：
积累有效的医疗密度是提高临床业务水平的重要途径。这个有效医疗密度，在我看来不是给多少病人办理出入院、写了多少病历。作为医生，确实有义务做好这些最基础、最琐碎的临床工作。必须承认的是，单纯地写好病历并不会对个人成长起到多大的帮助。
有效医疗密度，是基于临床素材的临床思考，简单来说，对临床素材的“去粗取精，去伪存真”的一个提炼过程。
可以说，一个临床医生想成长，就必须不断增加自己的医疗密度，也就是不断的临床素材的积累与提炼。
这个就要求医生仔细对待自己经管的每一个患者，并将其总结成文字、凝聚成思考。但是仅仅如此，仍然是远远不够的，因为缺乏有效的沟通与交流，很多个人文字究其价值仅仅是“孤芳自赏，自说自话”而已。
正因如此，我们需要倾听，倾听他人言论并与他人思想交流沟通，而文献阅读正是其中最有效的方法之一。
临床经验往往脱口而出，但是总结成论文却往往难上加难，这个过程是需要不断的严谨的逻辑思考与反复推敲的。通过对这些总结性文字的仔细阅读，就可以在临床工作之余，有效地增加我们的医疗密度，让我们更快地成长起来。
2、单纯看文章就够了么？
为什么说人的成长离不开“读万卷书、行万里路”？那是因为，读书和旅途都是一个让自己接触到新思想、新事物的有效方法，这些新思想、新事物经过提炼以后又能成为自身成长的养分。
成长是一个很私人的东西，没有客观指标可评判。换句话说，并不是书本或旅途本身促进人的成长的。
“读万卷八卦娱乐书，行万里无脑约炮路”，则恐怕会耽误我们的成长~
读书、旅途，意味着接触不同的思想、遇见不同风景，其本质都是反复求新的过程，而这个新正是促进深刻思考的有效的人生素材。反观，不经思考的拿来主义、人云亦云，只能成为聊天的谈资，而不足以成为成长的关键。
我们也应该以此态度对待文献阅读。
南京鼓楼医院麻醉科谷万杰老师曾说过，“一点之见即可成文”。
任何研究在开始之前，都面对一个选择，即这个研究其最终目的是什么？
是比较两种治疗手段的优劣？那就尽量把接受不同治疗手段的人群基本条件进行匹配后（比如目前很流行的PSM方法）再进行分析。
是分析某个治疗手段的疗效？那就尽量将以此手段为主要治疗方式的、长期密切随访的人群纳入进行分析。
是单纯分析总体人群的分布特点？那就将总体人群不加选择地纳入分析。
……
一个研究在设计层面上，往往只能兼顾1-2个研究点进行严谨的设计，那么自然而然，最终呈现出来的一系列结果中，也就只有这1-2个结果是真正严谨的。至于其余成果，只是“拔出萝卜带出泥”这么一种状态。
正因如此，很多论文中的大部分结论，只适用于他们的那个研究人群。
就算经过了严谨的实验设计所呈现出来的“conclusion”，也往往充满着各种偏倚（不信的话可以看讨论中常规出现的“偏倚分析”那一部分内容）。
一项研究、一篇论文，不论其影响因子多高、也不论其研究者影响力多大，其本质上只是一个学术组（甚至一个人）对一组数据的解读；只能作为一家之见，仅供参考而已。
对研究结果具备基本的甄别能力，才能让我们快速、高效地“基于他人结果，得到个人感悟”，才能真正高效地增加自己的临床密度。
3、数据那么多，怎么记呀？
熟读文献很重要，能牢记其中数据当然最好。“引经据典，舌灿莲花”的受众人仰望的感觉确实不错。
But！大部分普通人并不具备一目十行又过目不忘的能力。
从大处而言，大数据时代的到来是让我们能够更好地、更有效地了解到既往工作的不足并总结经验与教训，其意义在于大方向的把握。但是，大数据的研究结果在个人解读方面则较为乏力，正如为什么医生不告诉你，肺癌切了以后还能活多久？，我们无法从大数据分析结果预测病友的生存时间与治疗效果。
在这种情况下，作为一个服务单独个体的临床医生，将很多时间花在牢记各种研究的数据就显得代价过高了。但是，这并不意味着可以无视数据，而是没必要对每个数据做到牢记“π=3.1415926……”这种水平。
举例而言，在论文汇编（1）一线Osimertinib、肾上腺寡转移、新辅助生活质量、肺上沟瘤）中，我摘抄论文关键数据
“一项meta分析指出，在EGFR突变患者中，一线予吉非替尼/厄洛替尼，其中位PFS 11.0月，而一线化疗中位PFS 仅仅5.6月”，
但实际情况下，我是如此记忆的，“EGFR突变一线TKI，中位PFS差不多1年，一线化疗差不多半年”。
4、怎么看文献才好？
这也不行，那也有错，那到底怎么看文献才好嘛？
恩，各位看官，如果不是有这种感悟，我是不会写出以上文字的。
看好文献之前，我们应该了解一篇论文的基本构架（我说的是我们目前最常见的原创性文章，即original article）。
其基本构件包括：摘要Abstract、背景介绍Introduction、入组方法Material、研究结果（包括图表）Result、讨论Dicussion、利益陈述Funding、引文介绍Reference。
其中，摘要旨在浓缩研究最关键结果、背景介绍旨在介绍该研究开展的原因与意义、入组方法旨在说明研究设计、研究结果我就不用说了吧、讨论则主要针对研究的每一项发现进行深入的解释。至于利益陈述、引文则多不在我们日常阅读的范畴内。
郑医生对论文一般是这么阅读的（个人之见，仅供参考）
摘要——通读，作为甄选是否进一步阅读全文的关键；
背景——通读，理解研究开展的背景与意义，对于更好地发散思维是十分有帮助的；
入组——选择性通读，这里强调弄清楚研究设计本身，即这个研究对象是如何选取的，治疗方案选择的依据又是什么？这个很重要，因为一项缺乏明确入组标准与治疗方案的研究，不管其样本量多大，只能算IIC类临床证据（比如SEER/NCDB数据库相关文章）……详参臻知拙见（2） 如何正确解读低级别临床证据？
结果——选择性通读，既然图表是研究最亮点所在（不是最亮点，作者花那么多时间作图作表又是为什么？），我往往是先看图表再看文字。强调对重要研究结果的重点把握，而不花太多的时间在那些”为呈现研究严谨性而特别陈述的“或”文章必须出现但是本质上无多大价值与意义的“文字中。
讨论——讨论是体现一个人背景知识、学术底蕴的最关键时候，但是，大部分讨论都好长……郑医生有一个取巧的办法，即分人阅读。对于那些”非大牛期刊、非大牛团队“的”双非研究“，我多以一种选择性通读的方式进行，即跳着看；而对于那些来自大牛期刊或大牛团队的研究则采取通读的方式进行。亲测有效、屡试不爽……
最终希望达到的一个状态就是，在熟悉研究背景的前提下，在了解研究设计方案的基础上，对研究结果进行甄别，则其善者而从之~
相比传统的全通读方法，这种方法层次清晰，逻辑清楚，更容易形成自己的观点与看法，而且不怎么花时间，简直是”居家旅行、消灭文献的必备良药“
基于以上感悟，郑医生决定开辟“悦读”系列，旨在以此方法快速地跟进肿瘤研究进展，欢迎大家多多关注、保持交流、共同提高~
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