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【龙哥查房-病例13】没有足够的组织活检标本，如何考虑下一步的治疗？

2017年12月15日

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本篇为龙哥查房系列第13个病例

地点

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼

时间：2017-10-25 星期三

专家：

吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）；全体在读研究生。

病例汇报人：广东省人民医院肺一科胥冰菲医生汪斌超医生

患者病史

1. 男性 60岁患者，重度吸烟者（30包*年），无肿瘤家族史；PS=1分
2. 因“咳嗽4月，右胸痛1月”入院
3. 2017年8月就诊于中山大学肿瘤医院，胸腹部增强CT提示：右下肺肿块（46*25mm），考虑肺癌，隆突下、右肺韧带旁、右肺门、贲门左淋巴结肿大，考虑转移可能性大；颅脑MRI未见脑转移征象；胃镜未见异常；超声定位下右肺肿物穿刺，病理结果提示鳞癌
4. 目前诊断：右下肺鳞癌cT2bN2M1b (贲门淋巴结)，IVA期 (第八版)
5. 入院后完善PET/CT，行EUS取贲门淋巴结活检。PET/CT结果提示：右肺中叶肺门肿块(3.3*2.6*2.3)，右肺下叶肿块(5.4*3.7*4.8)，SUVmax=16.5，右肺门及纵隔多组淋巴结肿大，胃贲门淋巴结肿大(3.6*2.9)，SUVmax=20；扫描其他部位未见恶性肿瘤代谢影像
6. 血检EGFR未见突变
7. EUS-TENA病理活检(贲门淋巴结)未找到肿瘤细胞

8.该病例经2017年9月13日 MDT讨论的一致结果为：患者目前考虑为肺癌伴贲门淋巴结转移，给予常规一线GC方案化疗；2周期治疗后复查影像学再行评价，若病灶缩小，继续行化疗，若患者病情进展，再行讨论。2017年9月14日该患者进行第1周期GC方案化疗，过程顺利。

9.2017年10月患者咳嗽、咳痰等症状较前加重，并出现胸闷、气促，且偶有胃部不适。2017年10月10日行胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎、食管糜烂性炎症、胃底部隆起病变性质待查、十二指肠球部囊性病变可能。2017年10月12日复查胸腹增强CT提示较2017年9月2日相比右肺门病灶增大36.4%，右肺下叶缩小3.7%，贲门淋巴结增大8.3%，总的评价交前增大10.6%，疗效评价SD。2017年10月16日行经皮肺穿刺活检病理示非小细胞肺癌，因肿瘤灶太小未行免疫组化检测。

病史小结

•   60岁男性，重度吸烟者，PS评分1分
•   确诊右肺鳞癌，于2017-9完成第1周期GC方案化疗
•   患者目前症状加重，临床无获益；肿瘤标志物较前升高；依照RECIST标准评价为SD（增大10.6%）

讨论要点

下一步治疗？

病例讨论

肺内科胥冰菲医生：针对该患者下一步治疗目前组内医生意见为：患者目前影像学疗效评价SD，肿瘤标志物升高，无临床获益，考虑GC方案治疗无效，建议行开腹手术取贲门淋巴结活检，进一步明确淋巴结病理性质、疾病分期及行组织基因检测，同时为患者是否符合二线临床试验提供判断依据。

肺内科汪斌超医生：该患者在上次MDT讨论时大家都非常关注贲门淋巴结的病理性质，因为缺乏病理依据，患者最终没有参加临床试验。于是给予GC方案化疗，然而患者接受一个周期的化疗后肿瘤标志物较前升高，影像学疗效评价SD，并没有临床获益。遂进行经皮肺穿刺活检，因患者肿块中央显示有部分坏死，于是我们选择肿块周边穿刺，最终病理提示非小细胞肺癌，但因穿刺活检组织中肿瘤灶太小未行免疫组化检测。其实我们之前也讨论过同样的一例患者，患者肺部、肾上腺和肝脏均有肿块，分别穿刺活检但也因活检组织中肿瘤灶太小未能完全明确诊断。针对这类患者，吴院长曾经告诉我们不要行内镜活检，建议一步到位取肿瘤组织。目前该患者和家属均积极要求进一步治疗。但是目前没有足够多的肿瘤组织标本行进一步的检测。因考虑纵膈淋巴结较小，纵膈镜取足够多的肿瘤组织可能存在一定困难，我们选择EUS-TENA行贲门淋巴结活检，未找到肿瘤细胞。因此今日讨论主要目的是下一步采取哪种方法取肿瘤组织标本，开腹手术还是腹腔镜更合适？

肺外科杨学宁医生：第一次EBUS活检到淋巴结，未找到肿瘤细胞，如果用EUS，操作通道更大，应该可以活检到肿瘤组织。我们是否可以尝试经皮穿刺贲门淋巴结？

肺内科杨衿记医生：患者采取俯卧位，经肾上腺位置是否可以尝试经皮穿刺活检，如果可行性差，是否可以请胃肠外科微创手术活检贲门淋巴结。

放疗科谢松喜医生：患者病情进展较快，特别是贲门淋巴结转移。目前虽然没有淋巴结的病理结果，但考虑恶性的可能大。目前诊断可以考虑为IV期，行化疗显示基本无效。患者病情进展较快，是否考虑尽早加入局部放疗。三个部位均可行放疗，肺门淋巴结靠近纵膈，肺部病灶可以行调强放疗对肺功能影响较小。可疑的病灶可以暂且不做，PET/CT上显示代谢较高的病灶，以及较前增大的病灶可以做局部放疗。

肺内科杨衿记医生：针对该患者当时提出包括全身治疗和局部治疗等多种治疗方法，但是目前缺乏对肿瘤分子生物学的了解。两次病理活检结果不同，一次为鳞癌，一次为非小细胞肺癌。另外肿瘤标志物CEA从101.57ng/ml上升到 197.87ng/ml，在鳞癌中一般比较少见，反而鳞癌相关标志物仅稍微升高。因缺乏足够的肿瘤组织，未能行组织基因检测，目前仅血检EGFR阴性。对这种诊断不够明确的患者治疗手段相对棘手。经过目前相对性采用了全身治疗和局部治疗，但是效果欠佳，且PD后也无法选择更合适的治疗方案。因此还是建议进一步明确肿瘤分子生物学诊断。

吴一龙医生：目前提出的开腹手术取淋巴结目的是什么？为了进一步明确淋巴结病理性质、疾病分期及行组织基因检测，同时为患者是否符合二线临床试验提供判断依据。我个人不太同意行开腹手术取淋巴结，一方面创伤太大，另一方面我们是否考虑这样做能为患者的治疗带来多大价值。另外我们目前把肺门及贲门淋巴结是当做什么病灶处理的？为什么没有做PD-1的检测？

肺内科胥冰菲医生：目前是当做靶病灶处理的。尽管当时病理活检没有取到肿瘤组织，但是结合PET/CT的影像和SUV值，考虑肺癌转移的淋巴结可能性大，所以按照IV期处理。患者是在中山肿瘤医院病理提示鳞癌，我们医院仅行病理切片会诊确诊是鳞癌。

吴一龙医生：肺肿块穿刺活检无法取到足够多的肿瘤组织，考虑坏死组织较多，是否有比较化疗前后的影像学检查判断坏死是否由化疗引起？从目前影像学检查看坏死较多，包括肺门淋巴结和贲门淋巴结处。目前不主张开腹取活检，创伤大，看是否可以经皮穿刺活检。因为坏死较多，当初行经皮穿刺活检经验还是足够丰富，沿着肿块边缘穿刺。如果经皮穿刺活检不可行，可以考虑抽血行tumor mutation burden检测，如果tumor mutation burden高，则可给予PD-1治疗。现在二线治疗是否有PD-1的临床研究参加？

杨衿记医生：先试着俯卧位定位经肾上腺穿刺贲门淋巴结，如果风险较大就放弃，如果能穿刺出肿瘤组织行病理检测提示与肺穿刺结果一致，则可以入组临床研究包括PD-1的研究。

吴一龙医生：目前从影像学检查看肺肿块和贲门淋巴结病理性质应该是一致的，现在关键是需要病理组织行PD-1检测，没有病理组织检测而限制患者入组PD-1临床试验。按照PET/CT检测及目前病理结果是可以入组的，并不一定要证明贲门淋巴结是肺癌转移才可以入组，如果是这样就需要对所有病灶进行活检。针对该患者下一步的治疗目前需要两手准备，一方面准备行贲门淋巴结经皮穿刺活检，另一方面做血NGS检测，看tumor mutation burden是否较高，如果高则入组PD-1临床研究，如果不能入组则需要改变化疗方案。

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