肺癌是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，2022年新发肺癌106.06万例，死亡73.33万例[1]。非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌亚型，占全部肺癌的80%–85%[2]，约三分之一的患者确诊时已处于III期[1]。在不可切除III期驱动基因阳性NSCLC的治疗领域中，LAURA和POLESTAR研究确立了EGFR敏感突变患者根治性放化疗后奥希替尼或阿美替尼靶向巩固治疗的标准模式，但ALK融合等其他驱动基因突变患者的治疗策略仍缺乏高级别证据。为此，中国临床肿瘤学会（CSCO）放射治疗专家委员会组织多学科专家组，制定中国首部《不可切除III期驱动基因阳性NSCLC诊疗专家共识》，以期为临床实践提供规范化指导。该共识已于2026年2月正式发表在国际肿瘤学学术期刊Cancer Letters（影响因子：10.1）[3]，【肿瘤资讯】特将该共识的主要内容进行梳理，以飨读者。
III期不可切除的定义
不可切除III期NSCLC具有高度的异质性与复杂性。准确的分期是实施精准治疗的前提，推荐进行包括增强脑磁共振成像（MRI）在内的全面影像学检查，对于符合条件的患者和医院，建议使用正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）或支气管内超声检查以确保分期准确。
关于III期NSCLC的可切除性仍存在争议。传统上，不可切除III期NSCLC包括以下情况：（1）肿瘤侵犯食管、心脏及大血管（IIIA期：T4N0–1）；（2）单站N2纵隔淋巴结转移（短径≥3cm）或同侧多站纵隔淋巴结转移或融合淋巴结；（3）所有N3转移，包括对侧肺门、纵隔淋巴结或同侧/对侧锁骨上/斜角肌淋巴结转移[4,5]。然而，欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）的研究显示，对于cT4肿瘤的可切除性缺乏共识，高手术量中心的胸外科医师更倾向于将cT4肿瘤判定为可切除；对于接受诱导治疗后行手术切除的多站N2期NSCLC患者，R0切除率可达80%[6]。因此，可切除性应由MDT根据肿瘤侵犯范围、淋巴结转移状态和全身功能状态综合判定，接受诱导治疗的患者应由MDT重新评估可切除性。
核心临床问题与共识建议
问题一：不可切除III期NSCLC的所有病理类型是否都推荐进行基因检测？
共识建议1：推荐对不可切除III期非鳞状NSCLC患者进行基因检测。对于鳞状细胞癌患者，特别是非吸烟者，可考虑进行基因检测。（共识水平：98.4%；推荐强度：II级）
形成依据：中国肺癌患者EGFR突变率明显高于西方人群。必检基因包括EGFR（30%–55%）、ALK（5%–10%）、ROS1（2%–3%）、MET外显子14跳跃突变（0.9%–4.0%）等。鳞状细胞癌中EGFR（7%–14%）、ALK（1.6%–4%）突变率低于腺癌，但非吸烟鳞癌患者EGFR突变率较高。POLESTAR和LAURA研究分别纳入10%和3%的非腺癌患者，为靶向巩固治疗提供高级别证据。关于检测方法，首选肿瘤组织样本，不可获取时考虑外周血循环肿瘤DNA（ctDNA）。PD-L1检测应作为伴随诊断。
问题二：推荐哪种放化疗方案用于不可切除III期驱动基因阳性NSCLC患者？
共识建议2.1：推荐根治性同步放化疗（cCRT）。如无法耐受cCRT，可考虑序贯放化疗（sCRT）或单纯放疗。推荐放疗剂量60 Gy ± 10%（54–66 Gy），单次1.8–2.0 Gy。优先推荐含铂双药化疗。（共识水平：100%；推荐强度：I级）
共识建议2.2：如条件允许，推荐采用多模态影像学（PET-CT或MRI）指导靶区勾画。可考虑图像引导放疗（IGRT）、自适应放疗（ART）、同步加量（SIB）和质子治疗等先进技术。（共识水平：100%；推荐强度：I级）
形成依据：包括RTOG 7301和RTOG 9410在内的多项研究已证实，对于III期NSCLC患者，cCRT较sCRT或单纯放疗显著改善生存。RTOG 0617研究显示74 Gy较60 Gy未改善mOS（20.3 vs. 28.7个月，HR 1.38），反而增加严重食管炎（21% vs. 7%）。LAURA、POLESTAR和ADVANCE研究中的患者接受的剂量约为60 Gy（范围54–66 Gy）。因此，推荐60 Gy ± 10%（54–66 Gy）、1.8–2.0 Gy/次的剂量方案，并根据患者个体因素调整。含铂双药方案是首选化疗方案，但吉西他滨不推荐用于同步治疗，因其存在肺毒性风险。
问题三：不可切除III期EGFR突变NSCLC患者推荐什么治疗？
共识建议3.1：对于根治性放化疗后未进展的患者，推荐奥希替尼或阿美替尼靶向巩固治疗，直至疾病进展或不可耐受毒性。（共识水平：100%；推荐强度：I级）
共识建议3.2：推荐在放化疗结束后42天内开始靶向巩固治疗。无法按时启动者，应尽早开始。（共识水平：98.4%；推荐强度：II级）
形成依据：III期NSCLC中EGFR突变率为32.2%–35.6%。PACIFIC亚组分析显示，35例EGFR突变患者中度伐利尤单抗组较安慰剂组无显著获益（mPFS 11.2 vs. 10.9个月）。LAURA研究（n=216）显示奥希替尼显著改善mPFS（39.1 vs. 5.6个月，HR 0.16）。POLESTAR研究（n=147）显示阿美替尼mPFS为30.4 vs. 3.8个月（HR 0.20）。
巩固治疗的最佳启动时机缺乏确凿证据。在LAURA和POLESTAR研究中，靶向巩固治疗在放化疗后1–42天内启动。因此，推荐未进展且无症状性肺炎的患者在放化疗结束后42天内开始奥希替尼80mg每日一次或阿美替尼110mg每日一次治疗。然而，临床实践中必须考虑患者个体差异。对于无法在42天窗口期内启动治疗的患者，应在条件允许后尽早开始靶向巩固治疗。
问题四：不可切除III期ALK融合阳性NSCLC患者推荐什么治疗？
共识建议4：对于CRT后未进展的ALK融合阳性患者，可考虑ALK-TKI靶向巩固治疗。但目前缺乏高级别证据，强烈鼓励参加临床试验。（共识水平：100%；推荐强度：I级）
形成依据：一项全球多中心回顾性研究显示，接受放化疗后ALK-TKI（阿来替尼、克唑替尼、劳拉替尼、布格替尼）巩固治疗的不可切除III期ALK融合阳性NSCLC患者，较接受度伐利尤单抗巩固治疗或观察的患者具有显著更长的mPFS（ALK-TKI vs. 度伐利尤单抗：HR 0.12；ALK-TKI vs. 观察：HR 0.04）。因此，对于放化疗后未进展的不可切除III期ALK融合阳性NSCLC患者，可考虑ALK-TKI巩固治疗。目前不推荐ALK-TKI与放疗同步使用。
问题五：对于CRT后未进展的驱动基因阳性患者，是否推荐免疫巩固治疗？
共识建议5.1：免疫巩固治疗在EGFR突变或ALK融合患者中获益有限，不推荐CRT后使用。（共识水平：100%；推荐强度：I级）
共识建议5.2：对于其他驱动基因突变患者，缺乏靶向巩固治疗证据，可考虑免疫巩固治疗，鼓励参加临床试验。（共识水平：95.2%；推荐强度：II级）
形成依据：PACIFIC亚组分析显示EGFR/ALK突变患者度伐利尤单抗较安慰剂无获益。ALK突变患者真实世界数据显示度伐利尤单抗mPFS仅11.3个月，而ALK-TKI可显著降低进展风险（HR 0.12）。因此，EGFR突变或ALK融合阳性NSCLC不推荐免疫巩固治疗。对于携带其他驱动基因突变的患者，虽然目前缺乏循证医学证据支持靶向巩固治疗的使用，但免疫治疗的适用性已引起广泛关注。荟萃分析显示其他驱动基因免疫治疗ORR：BRAF 24%、MET 23%、HER2 14%、RET 7%、ROS1 8%。奥地利数据显示KRAS突变患者免疫巩固2年OS率84%。
问题六：伴有大负荷肿瘤的不可切除III期驱动基因阳性NSCLC患者推荐什么治疗？
共识建议6：对于初始不适合根治性放疗的大负荷肿瘤患者，推荐靶向药物±化疗诱导8–12周，随后MDT重新评估根治性放化疗可行性。（共识水平：98.4%；推荐强度：II级）
形成依据：III期NSCLC中的大负荷肿瘤定义为原发肿瘤≥5cm、淋巴结短径≥2cm或伴包膜外侵犯的多站淋巴结病变。约32%患者不适合立即根治性放疗，肿瘤体积大与mOS显著较差相关（10 vs. 19个月，p=0.0003）。对于驱动基因阳性的大负荷肿瘤，靶向药物±化疗诱导提供了降低肿瘤负荷、实现根治性CRT的策略。FLAURA2和AENEAS2研究报告，EGFR突变患者中奥希替尼或阿美替尼联合化疗的ORR分别为83%和93.2%。ADVANCE研究显示，EGFR突变III期NSCLC患者中，阿美替尼诱导（9周）后行放疗较单纯CRT显著延长mPFS（34.0个月 vs. 7.8个月，HR 0.15）。RTOG 1306研究报告，EGFR/ALK突变患者中TKI诱导（12周）后行CRT较单纯CRT改善mPFS（mPFS 21.1个月 vs. 9.2个月）。BRIGHTSTAR研究评估了布格替尼联合局部巩固治疗在TKI初治ALK突变晚期NSCLC中的疗效，显示8周布格替尼诱导后ORR为79%，使94.1%的患者能够随后接受局部巩固治疗。
问题七：如何识别适合治疗降阶梯的患者人群？
共识建议7.1：对于无法耐受化疗的患者，可考虑根治性放疗联合靶向治疗（无化疗）。但缺乏高级别证据，不能常规推荐，鼓励参加III期RCT。（共识水平：100%；推荐强度：I级）
共识建议7.2：对于无法耐受根治性放疗的患者，推荐根据驱动基因突变类型进行靶向治疗。肿瘤缓解良好者，可考虑对残留病灶进行个体化放疗。（共识水平：96.8%；推荐强度：II级）
形成依据：放疗联合靶向治疗方案在EGFR突变不可切除III期NSCLC患者中的疗效和安全性已在多项临床研究中得到验证。RECEL研究显示同步厄洛替尼+放疗较CRT显著延长mPFS（24.5 vs. 9.0个月，p<0.001）。WJOG6911L研究显示吉非替尼同步胸部放疗mPFS 18.6个月，mOS 61.1个月。ADVANCE研究显示阿美替尼同步放疗较CRT显著延长mPFS（34.0 vs. 7.8个月，HR 0.15）。
对于无法耐受根治性放疗者，治疗应遵循转移性驱动基因阳性NSCLC的治疗策略。FLAURA研究显示奥希替尼mPFS 18.9个月，AENEAS研究显示阿美替尼mPFS 19.3个月，ALESIA研究显示阿来替尼mPFS 41.6个月。此外，一项前瞻性研究显示，一线第三代EGFR-TKI后对残留病灶进行巩固放疗较单纯TKI显著延长mPFS（29.9个月 vs. 19.0个月；HR 0.46，p=0.002）。
问题八：如何管理放疗联合靶向治疗期间发生的肺炎？
共识建议8.1：鉴别感染性肺炎与非感染性肺炎。感染性肺炎需及时抗感染治疗。非感染性肺炎主要包括放射性肺炎（RP）和药物相关间质性肺病（ILD）。（共识水平：100%；推荐强度：I级）
共识建议8.2：≥2级非感染性肺炎：给予全身糖皮质激素±抗纤维化药物，必要时住院。3级：症状改善至<2级后可谨慎恢复靶向治疗。4级：永久停用靶向治疗。（共识水平：98.4%；推荐强度：II级）
形成依据：III期NSCLC放疗后RP发生率12%–30%，≥3级为4%–7%。CRT后序贯靶向治疗RP增加10%–15%。CRT后序贯靶向治疗可能增加RP风险（POLESTAR/LAURA：RP增加10%–15%，≥3级RP增加0%–4%）。同步使用风险更高。奥希替尼同步胸部放疗导致≥2级肺炎发生率为56%–63.6%，4–5级为6.3%–9.1%。阿美替尼同步放疗导致≥2级肺炎发生率为42.9%，无4–5级事件。克唑替尼同步放疗导致≥2级肺炎发生率为100%。因此，对于计划接受放疗后序贯/同步靶向治疗的患者，必须在放疗实施过程中控制正常肺组织受照剂量并最小化照射体积，以降低间质性肺炎风险。
[1] Han B, Zheng R, Zeng H, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 2024;4:47-53.
[2] Chen P, Liu Y, Wen Y, et al. Non-small cell lung cancer in China. Cancer Commun (Lond). 2022;42:937-970.
[3] Meng X, Bi N, Wang J, et al. Consensus on the diagnosis and treatment of unresectable stage III driver gene-positive non-small cell lung cancer. Cancer Lett. 2026;639:218223.
[4] Tan WL, Chua KL, Lin CC, et al. Asian thoracic oncology research group expert consensus statement on optimal management of stage III NSCLC. J Thorac Oncol. 2020;15:324-343.
[5] Zhou Q, Pan Y, Yang X, et al. Neoadjuvant SHR-1701 with or without chemotherapy in unresectable stage III non-small-cell lung cancer: a proof-of-concept, phase 2 trial. Cancer Cell. 2024;42:1258-1267.e1252.
[6] Aigner C, Baldes N, Begic M, et al. Current perspective on resectability in stage III locally advanced NSCLC–the thoracic surgeons' view. Eur J Cancer. 2025;221:115426.
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