臻知
在2005年发布第一版针对肺部小结节的指导意见后（详见臻知拙见（4）： 温故知新，再读2005版Fleischner指南），2013年Fleischner协会再次出手，发布了第二版指南。在本期的帖子中，就让我们来一起学习学习。
这一版指南旨在补充前一版的指南，主要将精力放在亚实性结节。越来越多的证据证明，亚实性肺部小结节中周围性肺腺癌的机率最大，因此发展一个指南来指导亚实性肺部小结节就格外有必要。最近，周围性肺腺癌新分类及亚实性肺部小结节描述规范正式由国际肺癌组织（IASLC）、美国胸外科协会（ATS）及欧洲呼吸协会（ERS）所发起；其中针对亚实性结节给了6点意见，其中3点针对孤立性亚实性结节，而另外3点则针对于多发亚实性结节。每一条建议都紧跟着合理化的原理论述，而后进行进一步的针对解读。最终，关于未来研究如何开展进行了相关的讨论。考虑到其复杂性，这一版本的指南与原始指南相比也更加多变。需要说明的是，不用去过分强调从个人的病史解读指南。尽管亚实性结节在临床工作中十分常见，尽管关于这些问题仍有许多争议，但是可以预见的是，随着越来越多的临床证据，越来越细致的修正版指南将会陆续和大家见面。
2005年，我们颁布了针对肺部小结节的Fleishner指南。随着时间的推移，这版指南成了近年在治疗因CT发现肺部小结节时最常引用的规范。尽管其接受度广，但也存在明显的弊病，就是没有对亚实性结节进行针对性的治疗指导，包括单发或多发的。针对这部分病历，尽管已有一些推荐性的意见，但是一个针对此类病例的进一步解读及治疗的规范化指导仍然十分有必要。在一个争议持续存在的基础上，产生一个针对此类病例的治疗共识显得十分重要。而随着证据越来越多，我们发现在此类患者中，周围型腺癌占据相当大的比例，约30%~35%，因此制定一个专门针对此类病例的指南就尤为必要。
因此，本文旨在补充初版Fleischner指南在亚实性结节方面的不足。因为最近已经有一系列关于此问题的关键研究陆续放出，本文中也会就这些研究的结果进行针对论述。针对亚实性结节治疗共识的制定中间牵扯争议关系较多问题，其中包括此类结节的定义、描述命名、肿瘤大小的测量及生长率的确定、CT检查的替代检查如PET/CT、获取病理的方法包括肺穿刺病理及结节切除。在此之外，必须考虑最近由IASLC、ATS及ERS联合公布的外周型肺腺癌的新分期。其他需要简单解读的重要研究包括新近发表的肺癌TNM分期系统以及国际肺癌筛查临床研究的初步结果。
命名
最近，有一系列专业用语用于描述越来越常见的影像学上的结节性肺衰减表现，不论其轮廓是否分明；透过此类病灶往往可以看到其内分布的正常间质结果，比如气管和血管。此类表现往往被描述成为磨玻璃表现（ground glass），而如果表现局灶则更经常被描述为磨玻璃样结节（ground glass opacity/nodule，GGO/GGN）。尽管这些术语都在交互使用，但是在本文中更倾向于使用“pure GGN”这种表述，因为其更贴合影像学表现实际。与纯磨玻璃病变不同的是，那些同时包含磨玻璃及实性成分（即蒙蔽其深面的肺间质结构），在本文中倾向于采用“部分实性GGN”而不是“部分实性结节”这么一种说法，因为它强调与纯实性结节不同，因此需要针对性的处理方案。
IASLC/ATS/ERS肺腺癌分类
一系列研究致力于分析各种各样的肺腺癌亚型与CT表现的关系。有研究指出，那些小而持续存在的GGN，尤其不足5mm者，多是非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）的表现。而且，进一步的研究指出，随着GGN中实性成分的不断增加，往往暗示其恶性程度不断进展。
最近，最新版的IASLC/ATS/ERS肺腺癌分期被提出，尽管关于此分期的描述不在本文的论述范围内，但是此分期对于发展一部基于CT表现制定相应治疗方案的治疗指南有直接的帮助。简单说来，在这一版分类中，摒弃了既往使用的“细支气管肺泡癌”及“混合型腺癌”。取而代之的，基于手术切除大体标本将腺癌分为以下分类：a癌前病变，包括非典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS），所有病变都是小于等于3cm的病变且病理证实贴壁生长型；b 恶性病变，进一步划分为微浸润性腺癌（MIA），定义为小于等于3cm的病变、病理证实主要为贴壁生长型且浸润性成分不超过5mm，还有就是浸润性腺癌。而浸润性腺癌又根据其病理特征进一步被划分为贴壁生长为主型、腺泡样、乳头样或实性生长方式为主型的亚型，推荐新增“微乳头状生长方式”亚型。此外，侵袭性粘液腺癌（或粘液型细支气管肺泡癌）被单独分组并认为与非粘液类亚型显著不同，而保留非典型腺瘤样增生为癌前病变。研究指出，那些病理证实原位腺癌或微浸润性腺癌且接受根治性切除的患者，其5年无疾病生存率可以达到100%。而对于明显的侵袭性腺癌也提出进行进一步的亚组评价，进一步强调全面的根据组织学亚型进行分类的重要性。其中3类亚型根据预后进行划分，其中预后较差的包括微乳头型、侵袭性粘液腺癌以及胶样腺癌；预后较好的则包括了非粘液性贴壁生长型；预后居中的则包括了乳头型、腺泡为主型腺癌则。
基于本文的目的，我们强调IASLC/ATS/ERS腺癌新分类，但是也需要病理与影像学相结合，因此由Noguchi等学者提出的CT表现分类标准也很重要（如下图）。
亚实性结节的推荐处理方案
尽管我们希望该版指南指导意见遵从于2005的最初版指南，但是不得不承认的事实是，越来越多的研究证实在年轻或非吸烟患者中增高的腺癌发病率，因此在本文中并没有按原版那番将不吸烟人群与吸烟或既往吸烟人群分开论述。尽管有研究指出吸烟患者罹患肺癌几率更高且预后更差，但是并没有证据表明足以将治疗方案本身的选择排他性地立足于吸烟史上。其他已知预后因素也有同样的顾虑，包括肺癌家族史以及潜在致癌因子的暴露史。另外一项与老版指南不一致的是，老版共识中仅仅将注意力放在孤立性肺小结节上，而在本版共识中，我们除了孤立性亚实性肺结节以外，还关注多发性亚实性肺结节。这也反映了一个现实就是，多发性亚实性肺结节随着CT检查的全面铺开越来越常见。但有一点并没有多大改变，就是我们强调不可过分强调共识所推荐的指导方案，而强调基于患者的临床病史进行综合解读、个体考虑。
以下推荐是基于对亚实性肺结节相关文献的仔细阅读后得出的。基于亚实性肺结节的复杂性，随后的这些推荐意见与原版相比更加多变，并针对每一条建议进行专门的额外的解读。并且，针对每一条推荐意见，美国胸内科医师工作小组（American College of Chest Physician Task Force）进行了进一步的证据分级。
脚注：这些指导意见是基于仔细评估的基础上进行的，最好以窄窗/纵隔窗评估实性成分大小而采用宽窗/肺窗评估非实性成分大小。如果电子版卡尺可用，则应该对结节的实性成分与亚实性成分进行分别测量。稳定一致的低剂量CT随访是推荐对，尤其对那些需要长期随访的患者，在年轻群体尤为如此。连续型扫描都应与老片进行比较以发现那些细微的惰性生长。
推荐一
孤立性、不足5mm的纯GGN无需接受CT追踪随访。（证据级别1C：强烈推荐，低/极低证据级别）
合理性——
尽管其中有许多很可能是腺瘤样增生的偶发焦点，但是仍然有理由相信不必在此时对此类人群开展长期的CT随访。第一，尽管腺瘤样增生与腺癌的关联已被报道，但其关联度如何尚不清楚，即是否曾有孤立性点状腺瘤样增生进展为侵袭性腺癌。长达数年的随访结果显示，腺瘤样增生的典型表现为稳定或嫉妒惰性的生长方式。第二，对稍大的纯GGN的CT随访发现其平均倍增时间大约3-5年，这使得发现结节大小的增长变化较为困难。第三，对于不足5mm的结节其测量水平有限，使得精准的测量难以实现，在不同测量者甚至同一测量者的多次测量中都有测量误差。这很可能导致的一个结局就是，花大代价、受大辐射，却无法得到一个肯定的结果。
额外解析——
1.1 必须采用1mm厚的薄层CT以确定结节为纯GGN，以防止在厚层扫描（5mm）时误将部分实性、甚至实性结节误判为纯GGN。
1.2当确认为纯GGN以后，不论其大小如何，既往肺外恶性肿瘤病史并不足以阻止其采用指南建议随访方案。因为迄今为止的临床证据中，罕见转移性结节以纯GGN的形式存在。
推荐二
孤立性>5mm纯GGN，首次采用3月随访以确定稳定性。而后以每年1次频率行CT随访至少3年。（证据级别1B：强烈推荐，中等证据级别）
合理性——
根据最新发布的IASLC/ATS/ERS病理分类标准，这些病灶与非典型腺瘤样增生（AAH）或原位腺癌（AIS）相对应，强调以一种长期跟进的保守治疗态度。这个指导共识的关键是，目前除了手术切除之外尚无其他有效办法可以真正明确此类病灶的确切性质为良性、癌前病变亦或是恶性病灶；而与此同时，也尚无研究指出应当对此类超过8mm纯GGN常规施行手术切除。持续纯在的纯GGN中有多达20%的比例为良性，其形态学表现与良性及恶性亚实性结节有较大的重叠区域。因为这些病灶的病理类型大部分为良性、非典型腺瘤样增生、原位腺癌或微浸润腺癌，因此密切的随访来及早发现细微的形态学变化是合理的，或确定哪些真正无变化的病灶以避免非必要手术切除及过度治疗。
密切随访也应该足以实现对表现为纯GGN的腺癌病例的早期诊断(如下图)。与这个有倾向性关联的因素是肿物增大10mm或既往罹患肺癌病史。关于支持此处理方式的最佳证据是，有一项研究专门分析了这种处理方案，即采用CT随访直至病灶增大才采取手术治疗，结果显示，这种“可能导致处理延误”的治疗手段却并没有对患者的预后造成不利影响。
需要注意的是，之所以推荐在最初的3个月随访1次是基于以下考虑。第一，包括纯GGN及部分实性结节均有过短期随访消失的研究报道。采取解决措施有助于缓解患者的不确定感及焦虑感（如下图）。
首次短期随访有助于确定偶发性的短期内迅速增大的病灶（如下图）。
第二，采取短期随访有助于获取确切的1mm薄层CT的基础资料，因为有一部分患者并未在首次检查时采取薄层扫描。而正如前文所述，薄层CT随访是确保及早发现那些惰性结节的细微增长的有效方式，尤其在纯GGN病例中。
额外解释——
2.1 目前尚无直接使用抗生素的指征。
2.2 准确的随访需要保证稳定的CT检查条件。尽管首次检查采用5mm层面CT扫描，随访检查应该采用低剂量的1mm层面CT扫描。
2.3 FDG PET/CT应该没有什么意义，因为纯GGN小结节往往在PET上表现为阴性表现。此外，在大部分情况下无法提供关于额外的淋巴结状况及胸腔外转移，尤其在此类不足10mm的局灶性病灶。正如Yap等学者所报道，46名接受手术治疗并被证实为混合型腺癌的患者，其中有67%为纯GGN而在PET上无任何阳性表现。Heyneman及Patz等学者也报道了相似的结果，即发现在病例确诊细支气管肺泡癌的患者中，PET检查的总体敏感性仅仅为38%。
2.4 在建议接受非手术处理的临床病例，并不推荐对纯GGN患者采用经皮肺穿刺检查。第一，这些病灶的确诊率很低且有误诊可能。在一项旨在研究不足2cm肺部小结节的CT引导经皮肺穿刺诊断有效性的研究中，Shimuzi等发现其总体诊断阳性率仅仅为65%；而且，这个几率在GGN-为主型结节仅仅为51%，而在不足10mm的GGN为主型病例中其诊断阳性率仅仅35%。另一项研究则纳入110名接受低剂量螺旋CT检查发现可疑病灶，并接受针吸活组织检查的患者，却在24名患者中得到了并不令人满意的结果。尽管经皮粗针穿刺活组织检查可以使得亚实性结节的诊断率大大提高，但是其与经气管粗针活检或开放手术的诊断结果的不一致性仍然是一个问题。第二，有研究指出对于缓慢进展性纯GGN的患者，延迟手术并不会对随后的分期造成影响，在那些完成了仔细的CT随访的人群尤为如此。因此，经皮肺穿刺活检应该旨在那些临床认定不适宜手术的患者中开展。
2.5 尽管既往研究指出应当对那些持续存在的大于10mm的纯GGN开展手术切除，但是这也要结合具体情况而考虑。这些应当分析的具体情况则包括，举例而言，患者的年龄、记载的倍增时间。对于那些缓慢增大/增多的病灶，手术切除应当被考虑在内，其包括了VATS楔形、肺段乃至亚肺段切除。在这种情况下，经支气管穿刺活检仅仅适合于那些倾向于采用非手术治疗的患者，比如放疗或热消融治疗。
2.6 尽管目前关于肺部小结节的定量手段层出不穷，包括其大小或衰减方面，但就其最佳检测手段并无明确共识。电子游标卡尺的使用实现了二维层面的准确测量，其为发现那些微小的改变成为可能，尤其在边界不清的情况下。但是不论是采用何种方法，都应该强调其基本条件的长期稳定性，并在每次测量时都与首次测量径线进行比对分析。
推荐三
孤立性部分实性GGN，尤其那些实性成分>5mm者，应该视为恶性，除非有证据表明其在3月后生长或不变的证据。（证据级别IB：强烈推荐，中等证据级别）
合理性——
与纯GGN不同的是，一系列研究发现部分实性GGN其为恶性的可能性要远高于纯GGN，因此需要一个激进的诊断手段。正如Henschke等学者报道，233名在低剂量CT检查中发现了阳性的病变，其中44名表现为亚实性结节并接受了手术切除，其中恶性结节占34%（15/44）；而实性结节的恶性率仅仅为7%（P<0.001）。部分实性结节的恶性率为63%，更要远高于纯GGN的18%。即便对肿瘤大小进行校正后，部分实行GGN的恶性率仍然显著高于纯GGN或实性结节（P=0.03）。与实性结节相似的是，纯GGN越大其恶行机率越高。尽管在病灶内出现实性成分是侵袭性腺癌的重要指征，但对于病灶中实性成分不足5mm者则往往代表着其他情况，因为这些病灶往往被证实为原位腺癌或微浸润腺癌，因此可能可以采用较为保守的处理方案。关于非实性结节及其实性成分的最大尺寸，则是基于长短径的平均水平。其中，实性成分的测量最好基于其最大的横断面水平进行，以薄层CT层面在纵隔窗测量。
额外解释——
3.1 因为这些病灶可能在随访中消失，因此强烈推荐对患者进行一次3个月的随访以确认病灶的稳定性。临床病理因素中与病灶的临时多变相关的因素主要是年轻、女性、肺癌风险、吸烟史、多病灶、嗜酸性粒细胞过多。重要的是，并不能因为结节稍有缩小就断定其为良性，因为曾有相关报道指出腺癌也可能因为肺不张或纤维化出现短暂的缩小。然而，此类病灶往往表现为相应的CT值升高。
3.2 测量结节实性成分大小并计算实性与GGN成分的比值是十分重要的，因为有报道指出实性成分越多则病理为侵袭性腺癌可能性越大，且预后越差。
3.3 尽管目前关于亚实性肺部小结节的定量测定方法有许多，但是直至目前关于其最佳测量方法仍然没有共识。即便目前所用的任何一种方案都有各自的限制与不足，但是不论采用何种方法都要求条件一致，即始终同一种方法从前而后进行比较。与纯GGN相同的是，对于此类结节的随访应该采用薄层低剂量CT进行。当采用电子游标卡尺进行测量时，应当以窄窗/纵隔窗对实性成分进行测量，而以宽窗/肺窗对GGN成分进行测量，以长径和短径的平均水平反应结节大小。
3.4 必须特别注意那些实性成分很小的、不足5mm的部分实性结节（如下图）。
基于最新IASLC/ATS/ERS划分标准，此类结节如果为恶性则多为微浸润性腺癌。尽管研究指出，此类结节一旦完整切除其无疾病生存期可达100%，但应当基于具体的临床需求优先为其选择类似于纯GGN的保守治疗方案。
3.5 对于8-10mm的部分实性GGN，在实施进一步的激进检查手段之前，可以施行PET/CT检查以获取相关信息评估分期及预后情况。
3.6 就像我们不推荐对大于5mm的纯GGN开展经气管粗针活检一样，我们也不推荐对部分实性结节常规开展此类检查；此类检查仅仅在无法施行手术的情况下才进行尝试。对于那些适合进行手术的患者，我们强烈推荐采用VATS楔形切除或肺段切除术，而不是常规的肺叶切除术。
推荐四
多发的边界清楚的不足5mm的GGN，应该采用一种保守的处理方式，即在第二年和第四年分别进行CT随访。（证据级别1C，强烈推荐，低/极低证据级别）
合理性——
尽管不足5mm的多发GGN其发展为侵袭性腺癌的可能性尚无法评估，但是鉴于既往研究常常在手术切除腺癌时发现额外的点状非典型腺瘤样增生病变，我们推荐进行一种保守的治疗方案，即以CT在第2年/第4年进行随访。
额外解释——
4.1应当考虑哪些可能导致多发肺部小GGN的其他病因，比如吸烟患者中的支气管肺炎。
推荐五
在多发纯GGN的患者中，一旦发现其中一枚>5mm且又没有主要病变，则首次采用3月随访以确定稳定性，而后以每年1次频率行CT随访至少3年。（证据级别IB：强烈推荐，中等证据级别）
合理性——
该推荐合理性与“推荐二”如出一辙。尽管关于单发或多发GGN恶性变可能性的研究结果争议不断，一些研究仍然发现较大的病灶更容易演变为侵袭性肺癌；对此我们推荐不论其吸烟情况如何，即便没有明确主要病灶（如下图），也应该采用长期的每年一次的CT随访。
额外解释——
5.1 与“推荐二”（多发纯GGN）相似的是，我们强调在长期随访时保持一种稳定不变的低剂量薄层CT；不必要常规开展PET/CT检查，尤其对那些仅仅8-10mm的结节；不必常规开展经气管粗针活检；且在长期随访时保证测量条件的一致。
推荐六
在多发亚实性结节且伴主要结节的情况下，应该强调对主要结节进行积极处理。在首次3月随访无明显变化的情况下，可以采用一种激进的手段以获得诊断，尤其对于那些实性成分>5mm的病变。（证据级别1C：强烈推荐，低/极低证据级别）
合理性——
尽管迄今为止尚无有效方法可以区分多原发性肺癌与肺内转移病灶，但已有研究采用绘制基因图谱及开展复杂的病理亚分型的方法发现多发肺部亚实性结节主要是多原发性肺癌，因此可以在此类患者开展手术治疗，但必须除外那些既往罹患粘液性腺癌的患者。尽管目前关于“主要病灶”（dominant lesion）尚无明确定义，但是部分实性GGN（尤其是那些实性成分>5mm者）、纯GGN>10mm、伴毛刺征的非典型性亚实性结节、“气泡”或网状表现、纯GGN或部分实行结节其实性成分不足5mm者且证实间期无变化或CT值下降、或那些怀疑为侵袭性恶性病灶的实性结节，应该被考虑在内（如下图）。
多原发肺癌在手术切除标本中的比率约为8%-22%，而这个比率在接受CT筛查计划的腺癌病人中则要高达18%。那些罹患肺癌且表现为多发结节的患者，尤其是多发GGN或亚实性结节的患者，往往是多原发肺癌的患者。持续积累的手术资料支持对此类患者开展积极的外科治疗，因此此类患者的治疗效果往往等同于那些同等分期的孤立性肺癌患者。
额外解释——
6.1 与适用于部分实性GGN的“推荐三”的额外解释如出一辙。尤其强调的是，此类患者适用PET/CT（详见额外解释3.5）以协助对8-10mm的小结节定性。
6.2 在适宜接受手术治疗的患者中，推荐采用VATS楔形切除或肺段切除的方式，尤其新近证据证明在此类患者开展联合段切除可以获得良好的预后。
6.3 在那些接受手术切除且证实为肺癌的患者中，应该采用1次/年的随访至少3年，以排除再发新恶性疾病的可能。
进一步的考虑
尽管十余年的数据记录协助我们进一步地了解了肺部小结节的生物学特性，但是针对于亚实性肺结节，仍然有诸多问题没有得到解决。
1. 非典型腺瘤样增生或原位腺癌，其进展为侵袭性腺癌的几率大概有多少呢？在一项囊括48枚亚实性结节的研究中，采用低剂量CT随访的方式对所有结节进行长期随访（中位随访间期450天，85-951天），并证实为非典型腺瘤样增生或Noguchi A-C类病灶。研究指出，那些首次表现为纯GGN的病灶中，有75%在随访的过程中出现了病灶增大，有17%在随访的过程中发展出实性成分，其中又有23%的结节又逐渐出现了实性成分的增大。获得这些病灶进展的关键证据对于进一步的分析，包括了解单发与多发结节的演进过程帮助很大。
2. 如何将CT表现与最新的IASLC/ATS/ERS分类进行关联？尽管其应该与此前由世界卫生组织所提出的关联相近，但仍然有必要进行进一步的证实。
3. 如何利用生物学标志开展浸润性肺癌的诊断？能否利用生物学指标协助进行病理亚型划分并进一步在侵袭性病灶中区分出惰性病灶。
4. 对于那些怀疑为侵袭性肺癌的亚实性肺结节，采取一种保肺手术（楔形/肺段）是否真的足够？对于此类病灶，其最佳的手术方式又是什么呢？
5. 为了进一步探究亚实性结节的自然发展进程，发展一个可靠的可以用于测量亚实性结节径线的工具十分必要。关于此问题，尽管到目前已有一些提议，但是尚无相关组织对这些提议进行筛选推荐。
6. 直到目前，国际肺癌筛查计划的原始证据尚不足够，但是随着随访的进一步推荐将会发现更多的有趣现象，而这些待揭示的关系可能会进一步影响亚实性结节的处理策略。
7. 在进一步修正肺癌分期方面，已有研究提出疑问，即对于亚实性结节应该测量其实性成分还是GGN成分的径线来反应T分期？一系列病理学和影像学研究的数据指出，相比测量整体肿瘤的大小而言，测量病灶的侵袭性成分（对应实性成分的径线）有助于更准确地反映肿瘤的预后。为了进一步回答这个问题，我们需要来自一体化的有效的CT测量方案的进一步数据分析。
8. 最后，最重要的一个问题，对于肺癌的过度诊断是否会带来不良影响？有这么一种可能，即那些诸如原位腺癌或微浸润腺癌的早期肺癌，可能永远不会带来致死性的伤害。尽管这个论断仍有争议，但通过比较那些通过原始CT检查而发现的肺癌（主流肺癌）以及那些通过随访CT检查而发现的肺癌（偶发肺癌），我们发现通过基础检查可以发现更多的亚实性肺癌，其中最主要是腺癌。种族及性别与亚实性结节性质的关联暗示着对于这个群体，我们需要更深入的研究。
考虑到亚实性结节是一个在日常临床工作中经常碰到的临床问题，尽管目前关于其仍有许多问题存在争议，但是为其设立一个专门的意见共识迫在眉睫。可以预见的是，随着相关证据的进一步积累，该共识将得到进一步的精炼与修正。
拙见
相比2005版共识（详见臻知拙见（4）： 温故知新，再读2005版Fleischner指南），2013版的指南将研究重点放在亚实性结节上，并针对此类结节进行了更加深入的解读。并针对其大小、数量、实性成分比设立了不同的随访标准。这个经由全球顶级智力众筹、囊括113项专业研究的指导建议，一定是反映了那个时代的最佳的指导意见，是一种“类真理”的存在，因此郑医生是十分推崇的。
但是正如臻知拙见（3）浅谈临床医生学临床的方法论所言，“郑医生较为排斥两种方法论，一种是“置指南于不顾型”，另一种则是“唯指南是从型””。而该指南中也多次出现一句话“the proposal that……may be considered in the appropriate clinical context"，其本质都是强调一种基于现实情况的逻辑思考。
在此不得不提到一个现象就是，该指导指南中所有的六条建议，均为IB/IC证据，即中度/低度证据级别。这也反映了一个事实，就是这里面反应的大部分研究结果并非来自RCTs，而是来自回顾性研究。在郑医生看来，随着临床试验的门槛越来越高、要求越来越多，一个不得不面对的问题就是，在未来开展RCT的成本会越来越高。而面对如此大的开销，估计除了财大气粗的药厂，也就只有极少数手握国家级巨大专项课题的专业大牛才能负担得起了……正如臻知拙见（2） 如何正确解读低级别临床证据？所言，“在实际情况下的实际问题是，临床医生在临床工作中遇到的大部分临床问题，都没有高层级证据可借鉴”。因此，郑医生认为，深度把握指南并不是对指南条条框框的死记硬背，而是通过深入学习、独立思考，了解其每条建议背后的数据来源与支持强度，最终基于这些符合逻辑的利害关系，同时结合每位患者的实际需要与条件，从而为其量身定制最优的处理方案。换个角度想想，这短短几页的临床指南，又如何能够承载世间千千万万患者的千差万别的治疗情况呢？
在下一期中，郑医生将会为大家继续带来Fleishner2017版针对肺部小结节的指导共识。希望让我们进一步了解肺部小结节最新的治疗进展与研究共识。
专家介绍：
1. Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, Schaefer-Prokop CM, Pistolesi M, Goo JM, Macchiarini P, Crapo JD, Herold CJ, Austin JH et al: Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2013, 266:304-317.
苏公网安备32059002004080号
