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臻知拙见（3）浅谈临床医生学临床的方法论

2017年11月05日

作者：郑于臻博士广州医科大学附属肿瘤医院胸外科（微信号：zhengyuzhendyl

来源：微信公众号“郑正有词”

拙见

抱歉，本期无臻知，但是郑医生仍有一些拙见……而也正是这些蠢蠢欲动的思想与观点，让我顶着“熬夜老的快”的顾虑半夜12点起来码字，感谢这颗活跃的大脑给了我不断尝试挑战的新鲜感与兴奋点……

本期让郑医生如此兴奋的话题就是：“临床医生学临床的方法论”。

医学的发展与进步已经推动着每个学科进入了越来越深、越来越精的领域，简单说来，一个专搞食管癌的可能不清楚胃癌的治疗进展，尽管这两个器官在生理结构上如此相近。因此，本科5年的学习生涯，不论个人如何努力，都仅仅只能是一个打基础的阶段，可以应付一些常见的临床问题，但是不足以应对进一步的专业需求。正因如此，我们参加了研究生入学考试……

而到了研究生阶段，面对各式各样老板的要求（郑医生叫“师父”），我们不得不一方面干好临床工作确保不出事，一方面要马上进入状态接受师兄师姐的各种未完成的课题、未完善的数据库甚至未写完的论文。人在这个过程中容易变得很恍惚，所谓步子迈得太大容易扯着蛋，估计就是这种感觉。但随着工作的深入，我们可能会很快地适应这个角色，并在研究生几年生涯中，发表数篇论文、并在各式各样的专业高精尖学术年会上进行着各式各样伴随着镁光灯的学术报告，仿佛自己已确定是某个领域的知名专家了……

进而，随着文献阅读量的扩大，我们应该会在某一方面有了一定积累的数据，并在同行聊起时不时地闪出一些“最新研究结果”，并基于此而自鸣得意、盖棺定论。我为什么会有这种体会？因为，我曾经就是如此……

在郑医生看来，这些学习的方法不可谓不有效，因为正是它们支撑着我一路走到现在，但是，它是否是最佳的一种学习方法则有待商榷。因为在我看来，这种学习方法是一种撇除大框架的碎片化知识，是一种缺乏独立思考结果的“拿来主义”，瓶颈很明显，并不具备不断发展的可持续性。

近几十年来的医学发展并不意味着现代人的头脑比几十年前进步了多少，其本质是“循证医学”的推广与进步。人们对于某一事物的判断逐渐变得不再单纯依靠自身的经验决定，而依赖于不断交流积累的临床证据，而这些临床证据也在不断堆砌的同时提炼出各式各样的临床治疗指南，推动着医学的不断进步。

“吾生也有涯，而知也无涯。以有涯随无涯，殆已！”，面对着数据爆炸的时代，个人即便穷尽一生也无法对其进行全面的覆盖，那么在此基础上，无时无刻不在的竞争又要求我们不断学习不断进步，作为私人时间甚少的临床医生，应该何去何从？

有效学习的目的是形成一种自我认知体系，是系统的、逻辑的，并不是一种“东一榔头、西一棒槌”的碎片化学习；而最有效的学习方法，都离不开快速的“拿来主义”，即深度把握临床治疗指南。

临床治疗指南就是一个时刻紧跟循证医学证据的大框架，而同时其又有一定的侧重点。比如，就目前广泛使用的NCCN临床指南而言，其对每一项临床建议往往会标注不同的证据级别，也就意味着不同的可靠程度，意味着其结果来自于RCT，来自于多中心回顾研究，抑或者是专家共识。那我们在阅读指南的同时就应该牢记这些证据级别，并加以批判的看待、自主地消化、并针对性地学习与加强。

牢记指南给了知识体系一个承载框架，而不盲从，辩证地看待并消化这些指南则让自己在“牢牢把握关键的前提下（I类临床证据），对争议问题（II/III类临床证据）抱有一定程度的怀疑态度，并加以学习思考”，有根据、有侧重、有思考，不钻牛角尖（不对共识问题浪费时间），却也不盲目跟风（把握争议，侧重学习），最终才能形成属于自己的辩证的知识体系。

而在进一步的临床工作中，进一步地验证这些个人拙见，以“实事求是”地态度面对临床工作、面对临床问题、面对临床思考。

郑医生较为排斥两种方法论，一种是“置指南于不顾型”，另一种则是“唯指南是从型”。前者罔顾临床证据，个人主义意味着无处不在的偏倚，其谬误自不多言。但是，就后者而言，郑医生认为其也忽略了一个现象，就是“真实世界并不等同于临床研究”，因此也不值得推广。

举例而言，目前无处不在RCTs，是I类临床证据，随着FDA审批速度的加快，很多药品甚至还没有走上III期临床研究就已经上市惠及广大老百姓。可以说，临床研究结果的好坏甚至在一定程度上决定了一个利益集团的走向，正因如此，为了得到阳性结果，才有了力求撇除一切混杂因素的、最大程度突出治疗效果的近乎苛刻的入组标准。有数据表明，即便符合初筛标准的少数患者中，最终能进入临床试验的，不到20%，因此，临床研究的结果，就其客观性而言，真正反应的仅仅是这少部分的“提纯后”的患者的获益。其与真实世界，存在一定的不可忽视的疗效差异。

换句话说，临床试验证实了某种治疗的有效性，但是这种有效性是在撇除了一系列混杂因素的前提下才得以突出、并达到统计学意义的。但在真实世界的行医过程中，我们无法对混杂因素进行剔除，一个不得不回避的可能性是，这种治疗效果，是否会在混杂因素的干扰下而变得“无意义”，甚至“面目全非”？正因如此，我们才需要基于现实的临床工作来审视这些研究，从而进一步指导自身工作的开展。

临床医生只临床做不好临床工作

临床医生不临床也做不好临床工作

基于以上感悟，郑医生决定深入地了解一下自身很感兴趣的“肺部小结节”问题，并特定找到了针对此问题订立的3版Fleischner指南（2005年/2013年/2017年），在随后的几期帖子中，会依次放出，希望对自己、对各位有所帮助……

专家介绍：

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责任编辑：肿瘤资讯-Ruby