甲状腺癌是内分泌系统的最常见恶性肿瘤。甲状腺癌主要的病理类型有乳头状癌（80%）、滤泡癌（10%）、髓样癌（4-5%）和间变性癌（1-2%）。甲状腺淋巴瘤和肉瘤非常少见。
这些不同病理类型的肿瘤来源于甲状腺肿不同的细胞。内胚层来源的细胞可演变为乳头状癌、滤泡状癌，间变性癌也可能来源于此。神经内分泌来源的产降钙素C细胞可演变为髓样癌。淋巴瘤来源于MALT细胞，肉瘤来源于甲状腺间质的结缔组织。
上图所示为视频辅助下甲状腺切除术的术中影像。
发病率和死亡率
（为美国流行病学数据，仅供参考）
最近几十年间，甲状腺癌的发病率一直处上升状态。女性中的发病率为男性的3倍以上，尤其是45岁-54岁的人群中更为高发。
根据NCI下属的SEER数据，2017年美国将会有56,870例新发病例，2010例因甲状腺癌死亡。
危险因素
童年时有放射线暴露史的患者更容易罹患甲状腺癌及其他甲状腺疾病。甲状腺恶性肿瘤在放疗后最早5年、最晚20年以上后均可能发生。
并且，放射线暴露可以引起一系列的核原子尘，与甲状腺癌发生密切相关。如下是甲状腺癌已知的危险因素：
1.年龄在25岁-65岁之间；
2.女性；
3.碘摄入量较低；
4.家族甲状腺病史；
5.髓样癌与家族性髓样甲状腺癌（FMTC）或2型多发性内分泌瘤病（MEN2）密切相关；
6.甲状腺肿病史；
7.亚裔人种。
临床表现
甲状腺癌主要表现为单发、无痛、无功能的甲状腺结节（“冷”结节）。患者和医生经常通过日常触诊发现问题。
尽管冷结节的总恶性率在12-15%左右，但是在40岁以下的人群、以及术前超声提示有钙化的人群中恶性肿瘤更为常见。
提示甲状腺结节为恶性的症状和体征包括：
1.孤立性结节——恶性肿瘤在60岁以上、30岁以下的患者中更为常见；
2.结节变大；
3.坚硬、固定的结节；
4.快速生长；
5.无痛肿块（常见）——突然出现的疼痛一般更像良性疾病（如良性囊块出血、亚急性病毒性甲状腺炎等）；
6.持续的声嘶和声音改变；
7.持续咳嗽；
8.吞咽苦难。
分期
AJCC的TNM分期是甲状腺癌最常见的分期方法，被NCCN、ACS和其他各大肿瘤组织采用。
甲状腺癌的AJCC分期基于不同病理类型有所不同。乳头状或滤泡状甲状腺癌的分期也会增加年龄的因素。
甲状腺癌的亚型与甲状腺癌预后密切相关。甲状腺肿瘤经常分化程度较高（如乳头状、滤泡状），对治疗反应较好，预后较好。
但是低分化的肿瘤（如髓样癌、间变性癌）的恶性程度很高，预后较差。
亚型
乳头状癌
乳头状癌是最常见的亚型。它来源于产T4的滤泡细胞。乳头状甲状腺癌对促甲状腺激素（TSH）和碘剂的治疗十分敏感。淋巴转移较血性转移更为常见，并且该种肿瘤多为多发病灶。
滤泡状癌
滤泡状癌是第二常见的甲状腺恶性肿瘤。主要在碘摄取量较低的地区高发。和乳头状癌相同，其来源于滤泡细胞。该肿瘤对TSH和碘剂、甲状腺球蛋白也较为敏感，该特点对肿瘤的诊断治疗均非常重要。
组织学上，滤泡状癌多为实性、有小梁或称小叶状生长，滤泡状癌和滤泡状腺瘤可通过肿瘤包膜浸润或血管浸润进行区分。
Hurthle细胞癌
Hurthel细胞或嗜酸细胞癌是一种罕见的恶性肿瘤。WHO和AJCC把它当做滤泡状字的变种。该肿瘤恶性程度可能较高，在老年患者中肿瘤直径较大，经常伴有血管浸润。
髓样癌
髓样甲状腺癌来源于甲状腺的滤泡旁C细胞。这些神经嵴细胞来源的肿瘤大多可产降钙素。接近75-80%的髓样甲状腺癌为散发病例，剩下的与家族性遗传疾病相关。
与其他散发病例不同的是，该肿瘤经常在50-60岁患者的单叶甲状腺肿发病。而家族性疾病多为多发病灶，全甲状腺肿均有发病。血性转移和淋巴道转移均有发生。
间变性甲状腺癌
间变性甲状腺癌较为罕见，但是在所有亚型中恶性程度最高，预后最差。在60-70岁年龄段高发。
组织学上，间变性肿瘤的形态学种类繁多、常混合出现。最常见的一种是呈双纺锤状和巨大细胞。
诊断
孤立甲状腺结节的检查的主要目的为良恶性的鉴别诊断，确定是否患者需要干预或随访。
大体原则
如下是可以甲状腺结节的诊断推荐：
1.详细的病史，包括既往有无放射线暴露史、家族史；
2.详细的体格检查，包括头颈部触诊（尤其是甲状腺和颈部软组织），间接喉镜；
3.实验室检查；
4.细针抽吸活检（FBA）；
5.影像学检查。
坚硬、固定、新发和/或快速生长的颈部肿物也提示较大恶性可能（区域淋巴结转移）。
上图示甲状腺摄取扫描显示甲状腺左叶可见“冷结节”。当怀疑恶性时，应尽快行FNA活检。
FNA活检
FNA活检是评估甲状腺癌的金标准，应该作为首先检查手段。上图示FNA活检时可能应用到的不同型号针具。
实验室检查
可应用如下实验室评估手段检查疑似甲状腺癌患者：
1.血浆TSH密度——对甲亢、加减患者诊断十分敏感，对孤立甲状腺结节的评估也很重要；
2.血浆降钙素/五肽促胃酸激素检查——水平升高提示髓样癌，在治疗后随访监测有无复发也很重要；
3.RET基因PCR检测——确定是否有FMTC或2型MEN2疾病；
4.分子诊断检测，包括RET/PTC, BRAF, V600E等，这些突变可能见于乳头状和/或滤泡状癌中；
影像学检查
如下的影像学检查可以辅助诊断疑似甲状腺癌（包括复发性疾病）：
1.颈部超声；
2.甲状腺放射碘成像；
3.颈部CT或MRI；
4.PET/CT。
下图彩色血流多普勒超声中可见一血流丰富的复杂结节。
2015年美国甲状腺协会共识对甲状腺癌术前影像检查做出如下推荐：
1.评估甲状腺疾病，超声仍然为最重要的检测手段，术前应对原发灶和颈部相关淋巴结引流区进行常规检查；
2.对可以淋巴结进行超声下引导的FNA活检可以对手术扩大切除提供证据；
3.可以对特定患者进行强化CT或MRI检查，对肿瘤的浸润程度、大小、下位和后位淋巴结位置，也可以在超声医生不可及时起到辅助作用；
4.PET/CT可以用于评估复发性疾病。
治疗
大体原则
现今，甲状腺癌的治疗需要多学科团队包括内分泌、外科、影像和肿瘤、放射肿瘤医师共同参与。
预后的治疗方案选择依据为如下几点：
1.患者的年龄（最重要）和一般身体情况——60岁以上的甲状腺癌患者的预后较差；
2.病理类型、分期、首发症状时肿瘤大小——分化良好的甲状腺癌预后较好，肿瘤直径较大分期较晚预后差；
3.MEN 2患者——MEN2综合征患者提示预后较差；
4.患者是新确诊还是复发性疾病——复发性疾病预后较差。
上图所示为甲状腺切除术后的大体标本横截面，可见双侧多发结节。
手术
上图所示为一改良根治颈部切除术中清除淋巴结的过程。胸锁乳突肌被保留，但是为了清除淋巴结被分离。
乳头状癌和髓样癌经常根据FNA活检的结果即确定出来。颈部转移可在术前和术中被发现，对于特定的颈部区域的淋巴道需要整体切除，并保留非淋巴结构。
甲状腺癌的手术治疗的大体术式包括：
1.叶切除术，切除甲状腺癌受累的甲状腺叶，对局部淋巴结进行活检，确定是否有转移；
2.甲状腺近全切除，切除大部分甲状腺，保留很小一部分；
3.全甲状腺切除术，切除全部甲状腺腺体；
4.淋巴切除术，切除包含肿瘤细胞的颈部淋巴结。
术后放疗
一些甲状腺癌细胞残存的特定患者可以考虑进行术后放疗。放射性碘（RAI）可以在任何残存甲状腺组织中累积，包括残存细胞和转移性疾病。
因为只有甲状腺组织可以摄取碘，RAI治疗可以以最小代价清除甲状腺癌细胞，在全剂量RAI治疗之前，需要进行碘摄取试验。
外照射（EBR）在甲状腺癌的局部控制中很少应用，但是可以在症状管理和复发甲状腺癌中应用，不作为一线方案推荐。
但是，外照射可以在髓样癌和间变性甲状腺癌中应用。
上图CT示双侧肺内可见甲状腺癌多发转移灶。
系统治疗
大体来说，系统治疗可在进展期的，放射碘治疗无效的患者中应用。FDA批准了如下的药物治疗甲状腺癌：
1.卡博替尼；
2.凡德他尼；
3.多柔比星；
4.乐伐替尼；
5.索拉非尼。
Thyroid Cancer: An Overview. Published online on August 17, 2017.
NCCN甲状腺癌指南（2017.V2版）
苏公网安备32059002004080号
