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甲状腺癌可积极随访而不手术？——听其言、观其行

2017年09月11日

编译：王强

来源：肿瘤资讯

尽管美国甲状腺学会指南提出，对慎重选择后的部分患者可以实施积极随访，但美国国内这方面的证据仍显不足。最新一期《JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery》杂志发表了Tuttle等人的文章，其研究支持对甲状腺癌患者进行积极随访。

甲状腺癌可谓美国增长速度最快的癌症：现在的发生率约为过去三十年的3倍。不过，其死亡率却保持在比较平稳的较低水平。造成这一现象的原因大多归结为检查手段的进步，如超声水平的提高，因此检出了许多本不会导致症状及死亡的亚临床乳头状癌。但因检出甲状腺癌而进行积极治疗后造成的副作用却不可小视，因此针对病变风险的不同实施个体化干预就显得极为关键。

尽管美国甲状腺学会指南提出，对慎重选择后的部分患者可以实施积极随访，但美国国内这方面的证据仍显不足。最新一期《JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery》杂志发表了Tuttle等人的文章，其研究支持对甲状腺癌患者进行积极随访。对甲状腺癌实施积极随访主要在日本比较流行，但日本研究主要针对的是微小乳头状癌，且仅单一指标：肿瘤生长3mm即建议手术干预；而美国的这项研究则提出了三维体积测定。

该研究具体为经纪念斯隆-凯特琳癌症中心超声科医师检查、且经该中心甲状腺细胞病理医师检查认为属于低危乳头状癌、肿瘤不足1.5cm的患者不必手术，进行中位时间25个月的随访：前两年内，每6个月一次经超声检查测定肿瘤体积，后每年一次。结果显示，研究纳入的291例患者中，随访期间肿瘤直径增加3mm以上者仅11例（3.8%），2年累积风险2.5%，5年累积风险12.1%；对于体积增加50%以上这一指标而言，2年累积风险11.5%，5年累积风险24.8%；还有19例出现了肿瘤体积减小50%以上。随访期间未发现有局部转移或远处转移，因此该研究认为积极随访这一方案是安全的。这也与日本此前的研究一致：积极随访的5年内，仅有10-15%的微小乳头状癌出现了直径增长3mm以上。

该研究除了表明日本之外的人群也适合积极随访外，还对患者选择的提出了重要意见：即使肿瘤直径增加达到了3mm的阈值，也要参考肿瘤体积；该研究作者指出，“肿瘤是三维的，是个椭圆形或球形，因此应测量肿瘤的长、宽、高三维数据。过去我们说肿瘤增加了3mm或更多，其实是因为超声检测的下限就是3mm。我们指出应测量体积，并且现在大部分超声报告都会提供体积数据”。此外，该研究还将此前认为随访仅适用于1.0cm以下微小乳头状癌患者拓展到了部分1-1.5cm患者；最后，该研究表明一小部分患者的肿瘤出现了退缩。

该研究对于美国甲状腺癌患者实施积极随访来说，提供了无与伦比、颇为急需的证据支持。但作者也提出，该研究中积极随访方案的成功得益于高度专业化及高水平的多学科团队，且这一方案有望在其他单位也得以成功实施。

需要指出的是，该研究中近80%的患者其肿瘤体积不足1.0cm，按照最新的美国甲状腺学会指南，1cm以下结节不建议穿刺。因此该研究中提到的方案对于按照大小可能原本不会诊断为癌的患者意义显著。

甲状腺微小乳头状癌的检出率会持续增加，因此有必要继续探索新方案以避免过度治疗、同时检出会持续生长的肿瘤。Tuttle博士也指出：很多患者可能数年内不需手术，但并非一直不需要手术！只是对于部分肿瘤体积较小的甲状腺癌患者来说，无需立即手术，因为这个肿瘤对部分患者而言不会带来转移、死亡的问题！此外，该研究也并非仅关注体积问题，如确诊时年龄较轻（≤50岁）以及有其他危险因素（如腺外侵犯、淋巴结或远处转移）者就不适合积极随访，因为这些患者肿瘤生长的可能性较高。

点评

他山之石，可以攻玉！但，面对国外的诸多研究，我们也不能被蒙蔽了双眼！比如我们所遇到的患者是否符合该研究中1.5cm的标准？比如我们的超声检查水平及报告内容是否提示了患者病变的风险？比如我们的患者进行穿刺确诊是在超声引导下、还是盲穿？我们的穿刺报告是否具体做出了亚型的诊断从而识别出高危亚型？这些都应该成为我们对患者病变风险评估的重要参数，而不能仅凭一个1.5cm、或1cm的大小，或者仅凭一个3mm的生长速度就做出积极随访而不手术的判断！

参考文献

http://www.medscape.com/viewarticle/885250

http://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/2650802?resultClick=1

责任编辑：肿瘤资讯-熊熊兔

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