【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
患者病史摘要
性别：男
年龄：54
主述：确诊套细胞淋巴瘤2年余，综合治疗后复发
体能状态评分：KPS 80分
既往史：无特殊
家族史：否认家族中类似疾病及肿瘤病史
入院查体：浅表淋巴结未及肿大，心肺查体未及异常，扁桃体无肿大，腹部膨隆无压痛，移动性浊音（+）,肝脾触诊不满意，右侧腹壁手术疤痕，双下肢轻度水肿。
入院实验室检查
1) 血常规检查：WBC 4.71×109/L;HGB 83g/L;PLT 39.0×109/L
2) 肝、肾功能：LDH 332.3 U/L；白蛋白 35.3 g/L;
3) β2微球蛋白：6.34mg/L
肿瘤病理、骨髓涂片及流式免疫分型检测
- 腹膜后肿物穿刺病理:穿刺组织中见淋巴样肿瘤细胞浸润，细胞体积中等大小，核稍不规则，胞浆淡染，结合免疫组化CD79a（+），CD20（+），CD5（+），CyclinD1（+）,Ki67（60%+），CD3（-），Bcl-2（+），Bcl-6（-），CD23（-），CD10（-），CD23（-），Mum（-），Bcl-6（-）诊断套细胞淋巴瘤；
- 骨髓涂片细胞学检查：异常原幼淋巴细胞占6.0%，细胞体积偏小，胞浆少，考虑淋巴瘤骨髓侵犯；
- 流式细胞免疫分型:6.97%细胞表达CD19,CD5,Kappa,CD20,CD22,CD79b,HLA-DR,不表达Lambda,CD10,CD23,FMC-7,BCL-2,CD3,CD4,TDT,CD38,CD13,DC33,细胞小,颗粒小,为膜轻链单克隆表达的成熟小B细胞。
影像学检查
全身CT检查：腹膜后巨大病灶大小约150mm×156mm，双颈、双侧腋窝、盆腹腔肠系膜区、骶前、双侧髂血管旁、腹股沟区多发淋巴结，右侧胸腔、腹盆腔大量积液，左侧中等量积液。脾内低密度灶，考虑淋巴瘤浸润。
入院前治疗史
2013年03月因腹痛发现回盲部占位病变，外院完善全身影像学检查提示:右侧扁桃体、颈部多发淋巴结肿大，回盲部及回肠末端肠壁明显增厚，回盲部占位肿块，4月行右半结肠切除术，术后病理提示套细胞淋巴瘤，诊断套细胞淋巴瘤 IIIA期；简化MIPI5分，Ki67 50%。
2013-05-04、06-01行RCHOP/DHAP化疗2程，CT疗效评价SD
06-29、07-26、09-01、10-02行RFC方案化疗4程，CT评价颈部病灶SD,腹部病变PD
11-14行颈部淋巴结区域放疗，36Gy/20F，放疗后颈部淋巴结消失，腹部病灶继续PD
2014-02行腹部淋巴结姑息性放疗，剂量为44Gy/20F，之后定期随访
2015-01再次出现腹部胀痛，伴有腹围明显增大，PET-CT：右半结肠术后改变，吻合口未见复发征象，右侧内乳区、双侧腋窝、腹膜后肝门区、胰腺周围，腹主动脉、双侧髂总动脉旁、大网膜、肠系膜、双侧膈肌旁多发肿大淋巴结，考虑淋巴瘤复发，双侧股骨上段骨髓腔内代谢活跃，考虑骨髓浸润。遂以腹膜后肿物穿刺活检，病理经我院会诊提示为套细胞淋巴瘤。2015-02转入我科治疗.
PFS：11月
入院诊断
患者入院诊断
1) 复发难治性套细胞淋巴瘤 IVB期（腹腔大包块、骨髓侵犯、胸腹水、体重明显减轻）
2) 简化MIPI评分 5分
问题
请问下一步治疗方案是什么？
病例提供作者简介：89-王华
病例提供作者自评：
套细胞淋巴瘤（MCL）是一种少见的B细胞非霍奇金淋巴瘤，生物特性异质性高，部分病例表现为侵袭性强、化疗不敏感，预后差，部分患者表现为惰性进展过程，甚至诊断明确，无须立即治疗。目前，针对初诊MCL患者，通常依据患者年龄、分期、病理分型、分子特征、MIPI评分、Ki67等确定诱导化疗方案。对于年轻、化疗耐受性好且有明显不良预后因素的患者常予强烈化疗方案诱导治疗，如R-HyperCVAD/MA（MDACC）、R-maxiCHOP/R-HD-Arac（Nordic MCL-2）、RCHOP/DHAP(GELA)方案等。本病例是一位中年女性进展期MCL患者，具有肿瘤负荷大、疾病进展快、高Ki67和MIPI评分等特点，在外院初始经RCHOP/DHAP方案化疗2程，疗效仅为SD；予RFC方案二线化疗4疗程，疗效为PD。随后患者先后接受了颈部和腹部病灶的姑息放射治疗，疾病稳定约1年后因腹痛来我院就诊，诊断复发难治性(R/R) MCL IVB期。
该R/R MCL患者，具有肿瘤负荷大、Ki67高、既往多种方案化疗耐药的特点,如果继续采用细胞毒药物为主方案进行化疗，除可选择药物屈指可数外，取得完全缓解可能极小。但近年来，越来越多的新药被FDA批准用于MCL的治疗，对R/R MCL患者的预后改善具有重要的意义。硼替佐米是最早批准用于复发难治性MCL的新药，PINNACLE研究中采用单药治疗复发性MCL，有效率为33%，中位PFS和OS分别为6月和23.5月。MCL-001研究结果显示来那度胺单药治疗R/R MCL有效率达28%。一项II期临床研究评估了伊布替尼单药治疗复发难治性MCL的疗效，结果显示患者的ORR为68%，其中CR为21%，中位PFS 13.9月，中位OS尚未达到。一项phase 1/2研究评估利妥昔单抗联合来那度胺治疗R/R MCL,44名患者中CR为36%，中位PFS和OS分别为11.1和24.3月。2016 ASH会议报道了利妥昔单抗、来那度胺和伊布替尼三药联合治疗R/R MCL的结果，入组50名患者，ORR为83%，CR占41%，中位PFS未达到。本病例患者为有较多预后不良因素的高侵袭性R/R MCL,细胞毒药物治疗无效，转变思路采用新药且尽可能多种联合治疗是最佳选择。上述新药中，单药有效率最高者为伊布替尼，遗憾的是该药目前国内尚未上市。国内能获取的新药有硼替佐米和来那度胺，因此建议采用美罗华联合此两种新药（RRD）治疗。Wang等报道采用美罗华联合硼替佐米、来那度胺、地塞米松（DR2IVE）治疗伊布替尼耐药的R/R MCL，5例患者中3例获得CR,2例PR。最终该患者接受了RRD方案治疗，4程后经PET-CT评价CR。年轻初治化疗缓解或敏感复发的患者可采用自体造血干细胞移植予以巩固。但对于原发耐药患者，巩固治疗应首先异基因造血干细胞移植，如果无合适供者或其他原因无法进行，可在自体移植后继续予以新药联合维持治疗，但患者是否能从中获益目前尚无循证医学依据。
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