【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
病史摘要：
患者，女，64岁，绝经后，左乳癌保乳加前哨淋巴结活检术后。
辅助检查：前哨淋巴结术中多切面印片及术后病理：0/5见癌转移。术后病理：肿块大小1.4×1.0×0.9 cm；组织学类型:浸润性导管癌；组织学分级: II级；脉管侵犯：未见肯定脉管侵犯；肿瘤距上、下、内、外、表面及基底切缘分别为2.5 cm，2.0 cm，2.5 cm，2.5 cm，1.0 cm，2.0 cm，标本各个切缘均未见癌累及。免疫组化：瘤细胞示：ER（+，>80％，强），PR（+，>80％，中等），HER2（0），CK5/6（-），Ki-67（+，<10％），AR（+，>80％，强）。
术前乳腺钼靶：左乳占位，考虑恶性(BI-RADS: 4C)。
术前乳腺MRI：左乳外上象限中带不规则肿块伴下方非肿块样强化，考虑MT可能，BI-RADS: 4C。右乳未见明显异常，BI-RADS: 1。
既往史，个人史，婚育史，家族史均无特殊。
诊断
左乳癌保乳术后（pT1N0M0, IA期)
问题：该患者术后治疗方案的选择？
此病例共有2位入围选手点评，分别为93-殷文瑾、100-张志刚 ；病例提供作者为：51-石薇 。详情如下：
点评医生简介：93-殷文瑾
点评内容分享：
1.保乳手术适应证问题
根据2014年外科肿瘤学会（SSO）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）共同制定的 《I、II期浸润性乳腺癌保乳术切缘问题指南》，从术后病理角度分析该患者的手术切缘均属阴性，可谓成功实施保乳手术。然而，根据患者术前乳腺MRI结果描述，患者除左乳外上象限中带的病灶外，还伴有下方非肿块样强化，BI-RADS分级均为4C。由于病例提供者并未附上乳腺MRI影像，我们无法得知报告中所指的下方具体是指外上病灶下方还是左乳下方，同时亦未告知术中是否对下方非肿块样强化进行定位活检定性，因此目前尚无法得知该患者的病变是否为多灶性抑或多中心性，从而无法判断该患者是否确有保乳手术适应证。笔者认为当务之急是首先明确MRI中非肿块样强化的病灶性质，以决定患者是否需行单纯乳房切除术。
2.辅助化疗适应证问题
如若患者符合保乳适应证，根据患者现有术后病理结果，不同的指南有不同的考量，而主要的症结点在于该患者是否需要化疗。
在2017年第2版NCCN指南中，对于激素受体阳性、HER2阴性患者，若淋巴结阴性且肿块直径>0.5cm，首先推荐21基因检测来评估患者复发风险以决定进一步治疗策略，但若没有条件检测，则考虑辅助内分泌治疗或辅助化疗序贯内分泌治疗。由于目前基于国人的多基因检测数据较少，且缺乏相应标准，因此目前并不常规推荐基因检测。NCCN指南对该患者的治疗推荐可谓模棱两可。
而2017年CSCO乳腺癌诊治指南中指出，大部分专家认为Luminal A型乳腺癌“对化疗反应较差”，若存在需要化疗的指标（如淋巴结1～3阳性），则可推荐AC或TC方案，但该患者不具有该指标，因此言外之意此类患者术后可直接给予辅助内分泌治疗。但2017年版St Gallen共识对于pT1cN0M0、组织学分级II级、激素受体高表达、HER2阴性患者则推荐辅助化疗序贯内分泌治疗。这两个指南或共识虽明确给出治疗方案，但却存在明显分歧。
综合各指南或共识意见，笔者认为该患者组织学分级II级，但Ki-67指数<10%，两者似有不匹配之处，一方面可考虑由病理科医师复核，另一方面若复核后仍为此结果，则可考虑对于一般情况较好且无明显化疗禁忌证的患者给予AC或TC方案4个疗程。制定该方案的依据主要缘于该患者根据2007年St Gallen共识具有中危复发风险。由于国内尚未大规模开展多基因检测，可及性、规范性及适用性问题仍颇为棘手，所以只能退而求其次根据临床指标确定患者术后复发风险以决定患者是否具有化疗指征。
3.辅助内分泌治疗方案
对于该患者，若不存在相关药物禁忌证，可考虑采用多种辅助内分泌治疗策略，包括初始芳香化酶抑制剂5年、芳香化酶抑制剂2-3年后序贯他莫昔芬3-2年、他莫昔芬2-3年后序贯芳香化酶抑制剂3-2年、他莫昔芬4.5-6年后序贯芳香化酶抑制剂满5年。
综上所述，该患者术后治疗需注意两点：其一，明确是否具有保乳指征；其二，如果根据现有手术方式和病理结果，则建议术后先予以AC或TC方案化疗四个疗程，化疗结束后序贯辅助放疗和辅助内分泌治疗。
--------------------------------------点评医生简介：100-张志刚
点评内容分享：
该案例系左乳癌保乳术后（pT1N0M0, IA期)，浸润性导管癌，Luminal A型，绝经后患者。术后辅助治疗分以下几部分：
① 辅助放疗：IA期乳腺癌保乳术后，切缘阴性，前哨淋巴结5枚阴性，无需进一步手术治疗。建议患者术后化疗后进行全乳常规分割或者低分割放疗，低分割全乳放疗更推荐（III期临床提示能降低远处转移率及水肿等放疗副反应，可以不用说那么具体），该患者没有明显复发高危因素，瘤床可以不用加量，淋巴结不需要处理。 根据2016年ASTRO APBI指南，该患者属于APBI照射的适合人群，鼓励患者参与APBI临床试验（如果BRCA是阴性的话）。
② 辅助化疗或内分泌治疗选择：Luminal A型I期患者，术后需接受21基因检测。根据检测结果决定治疗选择，若检测结果＜18分，可仅给予内分泌治疗；检测结果18-30分，可给予内分泌治疗或辅助化疗后序贯内分泌治疗；检测结果≥31分，应给予辅助化疗后序贯内分泌治疗。若患者未行基因检测，则考虑接受内分泌治疗或辅助化疗后序贯内分泌治疗。
③ 辅助化疗方案选择：蒽环和紫杉类化疗药物是目前乳腺癌术后辅助化疗的基石。对于HER-2阴性患者，NCCN指南（2017，V2）推荐的优选方案包括：剂量密集型多柔比星联合环磷酰胺序贯紫杉醇，多西他赛联合环磷酰胺，但并未提供选择依据。2016年ASCO乳腺癌最佳辅助化疗方案推荐指南，推荐选择辅助化疗药物时，应充分考虑复发风险、药物不良反应、受益的可能性与宿主因素（比如合并症）等综合考虑。对于高风险HER-2阴性、耐受较好的患者最佳选择应是剂量密集型多柔比星联合环磷酰胺序贯紫杉醇。今年ASCO报告的WSG Ⅲ 期 Plan B 前瞻性研究，在 HER2 阴性患者中比较4周期EC序贯4周期T和6周期TC，两组的5y-DFS 均达到90%，提示TC方案与EC序贯T 方案疗效相似，6周期TC方案是HER2 阴性早期乳腺癌的有效可选化疗方案。所以对于无复发高危因素，ER 阳性，淋巴结 0～3 的乳腺癌患者，可考虑选择TC 方案。案例中Luminal A型I期患者，淋巴结阴性，无复发高危因素存在，故推荐选择6个周期的TC的方案进行辅助化疗。
④ 辅助内分泌治疗方案选择：案例中为Luminal A型绝经后患者，辅助化疗结束后首先给予5年AI辅助内分泌治疗。
⑤ 靶向治疗选择：患者HER-2阴性，暂无靶向HER-2治疗指证。
综上所述，该患者术后应给予全乳放疗及21基因检测，根据检测结果决定辅助化疗（TC 6周期）和内分泌治疗（AI 5年）。
--------------------------------------病例提供作者简介：51-石薇
病例提供作者自评：
该患者，女，64岁，因‘左乳癌保乳术后2月余’入院。根据患者病史，查体，辅助检查，左乳癌保乳术后诊断明确，分期为pT1N0M0, IA期，病理为浸润性导管癌，Luminal A型。该患者术后可接受放化疗，内分泌治疗等综合治疗，这里主要谈一下术后放疗方案的选择。
首先，术后放疗需要吗？
保乳术加放疗可以取得和乳房全切术一样的局控率和生存率[1-3]。同时，不少研究在探索保乳术后可以安全地省略放疗的低危患者的特征[4-12]，目前比较公认的是来自CALGB 9343的证据，年龄≥70岁，ER+，T1，淋巴结阴性的拟接受内分泌治疗的患者可以考虑省略保乳术后放疗[4, 5, 13]。对于本例患者，按照现行的标准，仍然建议进行放疗。
其次，放疗怎么做？
可以选择传统的全乳常规分割放疗，鉴于其前哨淋巴结均为阴性，不需要对淋巴结引流区行放疗。并且，患者不存在高危因素（如：年龄<50岁；组织学高级别；局灶切缘阳性），所以可以考虑省略瘤床加量[13-15]。使用的射线，除了传统的X光，还有质子可以选择。此外，对于该患者，64岁，pT1N0M0, IA期，浸润性导管癌，Luminal A型，还可以考虑乳腺加速放疗，包括全乳加速放疗（AWBI）和部分乳腺加速放疗（APBI）。这里主要谈一下APBI这一选择。与常规全乳放疗相比，APBI有其优势，包括可以缩短治疗时间及可能减小正常组织毒性。对比APBI与全乳放疗的III期临床研究中，APBI的实施方式有近距离治疗(组织间插植及球囊近距离治疗) [16-18]以及外照射（三维适形放疗，调强放疗）[18-25]。与近距离APBI相比，外照射APBI具有诸多优点，如无需有创性操作，外照射设备的普及性更好等。那么，这名患者，适合接受外照射APBI吗？这里先简单回顾一下，已经发表的外照射APBI的III期临床试验。来自意大利的一项研究，纳入520名40岁以上的，肿块小于2.5cm，切缘≥5mm的患者，对比调强APBI（DT：30Gy/5Fx，非连续的）与全乳放疗，两者的同侧乳腺复发率，OS无差别; APBI组的急慢性皮肤反应和美容结果优于全乳放疗组[19]。另外一项来自于西班牙的病例数较少（纳入102名患者，年龄≥60岁，单灶，肿块小于3cm, 淋巴结阴性，组织学分级≤2级，切缘≥3mm）的对比三维适形APBI与全乳放疗的研究也没有观察到局部复发和OS的差别；APBI组的皮肤反应和美容结果优于或与全乳放疗组相似[20]。基于上述研究及其它一些前瞻性和回顾性研究，ASTRO的APBI共识将患者按照一些基本特征分为‘适合’组，‘需谨慎’组，以及‘不适合’组[26]。根据该共识的标准，本例患者具有年龄≥50，肿瘤大小≤2cm，切缘≥2mm，ER为阳性，仅单中心，浸润性导管癌，淋巴结阴性等特点，可归为APBI‘适合’组。需要指出的是，对外照射APBI美容结果的报道不尽一致，RAPID研究（纳入2128名患者, DT：38.5Gy/10Fx, BID）的中期报道显示了三维适形APBI组美容结果比全乳放疗差, 该项研究的疗效还未报道[21, 27]。不同临床试验报道的美容结果的不一致或提示放疗的技术，剂量限制等的细微差别或可造成治疗结果的差异。鉴于美容结果报道的不一致，现阶段，ASTRO的共识仅对‘合适’组患者提供外照射APBI这一选择，并不一定优先推荐。另外，值得指出的是，现在的观点认为，部分乳腺照射仅对瘤床这一高危复发区进行照射，而省略乳腺的其它部分，这依赖于有效的全身治疗对乳腺其它低危复发区域的潜在病灶的控制。现实中，本例患者加入我院的临床试验，接受了调强外照射APBI，DT：4005cGy/15Fx，同时接受内分泌治疗，现随访中，无复发，美容结果好。我们医院的及其它更多临床试验（如NSABP B-39/RTOG 0413等）[18, 22-25]的完成及其结果的发表有助于进一步明确外照射APBI的安全性及疗效，适合群体，最优剂量模式等。
特别鸣谢：俞晓立教授
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以上所有点评参考文献略。
苏公网安备32059002004080号
