【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
患者，女性，52岁，因“头痛伴右侧上臂疼痛11天”于 2016年6月21日收治入院。患者自诉无明显诱因出现头痛伴右侧上臂疼痛，呈持续性，钝痛，当时无恶心呕吐，无抽搐，无听力及视力明显改变。
入院评估：
一般情况：ECOG PS评分1分，营养风险评分0分，体表面积（BSA）：1.58m2。
专科检查：神清，语言可，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接间接对光反射存在灵敏，双侧眼球活动度未见明显异常，记忆力及计算力未见明显异常，脑膜刺激征阴性，右利手，无肌肉萎缩，四肢肢体肌力、肌张力未见明显异常，神经反射均未见阳性结果。
血生化检查：三大常规、肝肾功能、凝血功能、电解质等血生化检查无明显异常。
影像学检查：2016年6月27日行头颅MRI平扫+增强示：右侧枕叶及颞叶各可见一异常信号结节样，呈不均匀短/稍长T1、稍长T2信号改变，灶周见大片指压状长T2水肿带，增强扫描不均匀强化。右侧顶叶及颞叶结节，性质待定，考虑胶质瘤可能性大。
诊断：右枕叶及颞叶胶质瘤？
初步治疗：2016年7月在全麻下行开颅探查+右侧脑室枕角区病灶全切除术。术后病理结果示：符合梭形细胞型恶性肿瘤伴多灶坏死及血管显著增生，结合免疫组化及部位，考虑梭形细胞型胶质母细胞瘤或胶质肉瘤（WHO IV级）。
半个月后，全麻下行开颅探查+右侧颞叶病灶切除术。术后病理诊断:恶性胶质母细胞瘤（WHO IV级）。
问题1：请问手术后，下一步综合治疗方案？
问题2：截至到2017年7月，该患者PFS已达13个月。假如出现进展，后续治疗方案怎么考虑？
此病例共有1位入围选手点评：57—尉辉杰。病例提供作者为：79-刘志刚 ，详情如下：
点评医生简介：57—尉辉杰
点评内容分享：
问题1：请问手术后，下一步综合治疗方案？
这是一例多中心恶性胶质瘤综合治疗的典型病例。
多中心脑胶质瘤比较罕见，多属于高级别胶质瘤，一般预后差，治疗多以手术切除为主，辅以规范化术后放化疗以及联合分子靶向的综合治疗方案。
在制定具体的放化疗方案前，需将该患者两次手术切除的胶质瘤标本送检，进行分子病理学检测，如染色体1p/19q缺失、MGMT启动子甲基化、IDH-1/IDH-2突变、BRAF基因融合和点突变、TERT、 EGFR和Ki-67指数等，作为评价该肿瘤放化疗是否敏感及预后好坏的预测指标，为患者制定个体化方案。
1.若该患者MGMT启动子甲基化阳性，提示该患者对对化疗、放疗敏感，可采取stupp方案，即同步放化疗（放疗的整个疗程应同步化疗，口服TMZ75/mg/m2，疗程42天）+辅助替莫唑胺化疗（放疗结束后4周，辅助TMZ治疗，150/mg/m2，连续用药5天，28天为1个疗程，若患者耐受良好，则在以后化疗疗程中增量至200/mg/m2，推荐辅助TMZ化疗6个疗程直至）。对于身体耐受性好的患者，可适当延长辅助替莫唑胺化疗的周期。
2.放疗是要采取对多个病灶局部进行调强放疗的原则。
3.若患者经济条件允许，可尝试早期联合分子靶向治疗，根据EGFR突变位点选择适合该患者的替尼类药物。
同时，我们在治疗前还需要向患者和家属沟通，以选择最为合适的治疗方案，达到延长患者生存时间和提高生活质量的目的。
问题2：截止到2017年7月，该患者PFS已达13个月，假如出现进展，后续治疗方案怎么考虑？
在治疗过程中，我们要对患者进行定期影像学随访。若出现了影像学进展，首先要区分是肿瘤的假性进展还是肿瘤复发。要鉴别这一点，一般需结合病史，并根据MRI强化的影像学特点，必要时需行头PET/CT，以达到鉴别的目的。其中，金标准是需对进展部分进行病理活检，以确定是否出现胶质瘤复发。
复发胶质瘤治疗方案的选择应根据复发部位、肿瘤大小、颅内压情况、患者全身状态以及既往治疗。如患者一般状态良好、占位效应明显的局部复发肿瘤，推荐外科手术治疗。对于不适合再手术的患者，可进行穿刺活检，取得病理后送分子检测，若经济条件允许，可行分子靶向治疗，如替尼类药物和贝伐单抗，也可根据分子检测结果选择合理的免疫治疗；也可将采取替莫唑胺剂量密集疗法，隔周方案和三周方案。若MGMT无甲基化，可以采取顺铂化疗。
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病例提供作者简介：79-刘志刚
病例提供作者自评：
初步诊疗经过
某患者，女性，52岁，因“头痛伴右侧上臂疼痛11天”于 2016年6月21日收治入院。行脑MRI考虑：右枕叶和颞叶结节，性质待定：胶质瘤？转移瘤？ 经头颈部MDT讨论并征得患者意见，于2016.7.4在全麻下行右枕叶病灶切除术。术后3天复查脑MRI示：与术前相比，右侧颞叶结节较前增大，右侧枕叶病灶呈术后改变。遂于2016.7.21在全麻下行第2次手术，切除右颞叶病灶，术后恢复可。术后两次病检：右枕叶区病灶考虑梭形细胞型胶质母细胞瘤或胶质肉瘤（WHO IV级），右颞叶区病灶符合胶质母细胞瘤（WHO IV级）。
问题1：请问手术后，下一步综合治疗方案？
结合患者影像学，病理学及肿瘤位置等情况，该患者考虑为同期多中心性胶质瘤。多中心性胶质瘤发病率低，报道约1%-10% (1)，但真实发病率难以估计，而同期多中心性胶质瘤更是少见。目前，该类患者的治疗没有固定模式，有研究报道认为，多中心性胶质瘤患者治疗方式主要选择手术切除，且至少切除一个病灶，同时术后辅以放疗和化疗有助于提高疗效(2)。
对于本例患者，神经外科医生对两个肿瘤的最大安全距离的切除是基本疗效的保证。术后我们对手术标本进行基因检测：MGMT非甲基化，IDH1野生型。我们采用了Stupp方案:同步放化疗+辅助化疗(3)。而本病例另外一个关键点是肿瘤分别分布在枕叶和颞叶，如何开展放射治疗？我们选择了新型的放射治疗机器：Tomo螺旋断层放射治疗，（Helical Tomotherapy，HT）。一项回顾性研究分析(4)，选取了接受三维适形放射治疗的GBM患者，分别制定调强放射治疗和螺旋断层放疗计划，对设计计划中的靶区剂量和危及器官的保护作了统计学比较。研究结果表明后两者能够提高95%平均计划靶区体积覆盖率（3DCRT，IMRT和HT分别为87.2％，93.2％，97.6％）。HT具有更好的临床靶体积/计划靶体积覆盖。与3DCRT相比，IMRT、HT的均质性指数得到改善。与前两种放疗技术相比，HT具有明显的剂量学优势。在95%平均靶区体积覆盖率，D99，D98和D95方面优势明显。该患者术后4周予以同步放化疗，放疗靶区以EORTC/RTOG指南为标准进行勾画，放疗剂量95% PTV达60Gy。采用Tomo放疗系统对两个靶点进行照射，提高了瘤床剂量，降低了正常组织受照剂量。放疗第一天开始同步服用替莫唑胺：75mg/m2 d1-d42。同步放化疗结束后给予替莫唑胺维持治疗六周期。对于恶性脑胶质瘤替莫唑胺维持治疗周期进行的研究提示(5)，标准的六周期维持治疗与超六周期治疗疗效无明显统计学意义，但多中心脑胶质瘤并未纳入研究中，对于此类患者替莫唑胺维持治疗周期数是否需要更多，值得我们进一步探索。鉴于电场治疗（Tumor-Treating Fields ,TTF）的可及性(6)，本患者并没有接受电场治疗。治疗期间定期复查脑部MRI，未见明显复发征象。最近随访一般情况可，无异常神经系统症状出现。
问题2：截止2017年7月，该患者PFS已达13个月。假如出现进展，后续治疗方案怎么考虑？
根据基因检测结果，该患者为MGMT非甲基化，IDH1野生型。假如后续病情出现进展，根据患者复发的位置、肿块个数、一般情况等，指南推荐可选择给予患者系统化疗，再程放疗，手术或者电场治疗（TTF）等。
随着精准医学时代的到来，基因诊断，靶向治疗为胶质瘤治疗打开了新的篇章。此病例中，我们对两个部位肿瘤分别进行了基因检测，两个手术标本呈现出不同的基因型态，检测出一系列靶向治疗相关基因。其中PTEN、NF1、EGFR、HGF在两个标本中均出现变异，基因突变相关靶向治疗药物如依维莫司或者EGFR单抗等可作为该患者后续临床治疗考虑或者参加临床试验的依据。另外，抗血管生成药物如贝伐珠单抗或者阿帕替尼等都可以再后续治疗中尝试。
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苏公网安备32059002004080号
