作为系列专题第二帖，本文将集中精力剖析段切除术在技术层面的争论与共识。
诚如《庄子》所言，手术是“以无厚入有间”，其本质是解剖的、间隙的艺术。肺段切除术之所以比肺叶切除术难，很大一部分的原因在于段与段间缺乏显而易见的间隙，即段间平面显露困难。因此，本文中，郑医生将以段间平面作为切入点，探讨段切除术在技术层面的争论与共识。
一、段间平面的正确打开方式
1. 段间平面的显露方法
目前，关于段间平面的显露方法，主要是利用在保持临段正常萎陷的前提下膨胀靶肺段，由此判断段间平面。就方法而言，可分成以下两种：
a 切断靶段气管下的肺通气
其原理为在切断靶段气管的情况下正压通气，此时气体可通过肺泡间孔进入靶段肺组织，待肺完全膨胀以后，停止通气，肺组织正常萎陷，而切断气管的靶段肺组织因气管离断而保持在持续膨胀状态；
b 不切断靶段气管下的肺通气
其原理在于利用术后气管镜选择性喷射通气实现靶段肺通气，最近日本的Endoh等学者提出可在夹闭段支气管前提下于远端插入注射器，以类似“打气球”的方式膨胀目标肺段，也是同样的原理。
2. 段间平面的打开方式
目前，关于段间平面的打开方式，主要讨论点在电刀与一次性切割闭合器（俗称“打钉”）之间。
其中，支持电刀者认为电刀分离段间平面更精细，可以完整显露段间静脉，确保术后回流通畅，可以实现残肺的完全复张，而不会出现因打钉而出现的“肺纠在一起”；而支持打钉者则认为，打钉可以缩短手术时间，同时有效减少术后肺漏气的发生率，缩短住院时间，更符合快速康复理念。
a 打钉在分离段间平面中的应用
最近，在法国一项回顾性分析中，纳入了165名接收肺段切除的患者，所有患者均采用打钉方式分离段间平面，并以术后胸片评估肺复张程度。
最终，出院及术后1月评估肺复张不彻底的患者分别有12（7.4%）及4名（2.8%）；接收上叶段切除的患者肺复张不全的比率更大。因此，作者认为尽管打钉会一定程度影响肺复张，但其并不会造成显著的临床影响，而且，打钉似乎可以减少术后肺漏气的发生率。
b 电刀分离段间平面方法学的探讨
这是一项最新发表在《Annals of Thoracic Surgery》的回顾性研究，文中对所有段切除患者以电刀分离平面，而后以两种方法进行修复：
修复手段1——段切除层面以可吸收材料配合纤维蛋白胶覆盖
修复手段2——以临段胸膜缝合法，采用4-0 Prolene连续缝合实现，关于其方法描述，文中如是道“was closed by 1-side continuous suturing of the pleural edge of the preserved segments using nonabsorbable polypropylene monofilament (4-0 Prolene)”因缺乏客观配图，郑医生自行脑补了一下，应该如下图所示（纯猜测，如有错误，请指正）
作者发现，相比修复手段1，临段胸膜缝合法组患者迁延性漏气（0% vs 8.7%,p=0.042）和迟发型气胸(2.2% vs 10.9%)的发生率更低。多因素分析也显示，段间平面分离方法是唯一对肺部并发症（迁延性漏气和迟发型气胸）产生显著影响的独立风险因素。
c Liga Sure配合吲哚青绿显示肺段平面的方法探讨
相比前两者而言，该手段相对应用并不广。为采用术中吲哚青绿显示肺静脉，并配合Liga Sure分离段间平面。
如下图所示，B为吲哚青绿显示肺静脉成像。
二、难治性肺段切除技巧
目前，关于段切除术的常用方法往往是先离断动脉、气管，而后确定段间平面，进而离断静脉。但下叶动脉位置深在且变异大，以此方法进行分离可能引起误伤，因此，关于基底段的最佳切除方案目前仍有争议。
最近，Igai等学者在《European Journal of cardiothoracic Surgery》报道了“隧道式”切除S9或S9+10的方法。其精髓在于隧道式全程分离V6（b+c）以确定S6与S9+10之间的段间平面；游离S7+8与S9+10的方法同上，也是通过隧道式分离V7+8实现的。最终，在完全确定段间平面前提下，即可安全地实现段切除术。
几乎同时，Endoh等学者在《Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery》也报道了一样的方法，即先通过确定静脉确定段间平面，而后离断气管与动脉。作者指出，V6（b+c）位置表浅且固定，将此平面打开后，即可处理位于其深面的B9+10与A9+10。以此方法，作者先后为20个患者施行了S9或S9+10切除，其中位手术时间165min（107-276min），中位术后住院天数6天（3-11天）。
基底段解剖间隙模拟图
基底段解剖间隙术中实时图像
三、体位在肺段切除中的作用
最近，上海胸科医院的林宗武教授指出，利用侧俯卧位，使肺前趴，提供更大的操作空间，适用于位置靠后的肺段切除，比如左侧S1+2/S1+2+3/S6，右侧S2/S6。并以此方法为一个患者施行了走测S6切除，相关结果已于近期发表于AME出版社主办的《Journal of Thoracic Disease》上。
侧俯卧位体位及站位（左S6）
四、肺段切除的实现手段的探讨
随着腔镜手术的广泛开展与普及，腔镜已基本实现了和开放一样的操作效果，甚至在某些细微部位，因其显著的微观视野，实现了较开放更为细致的手术效果。人们逐渐形成了一个共识，即对于一个高容量、高资历的临床医生而言，腔镜可以在减少术后疼痛、促进快速康复的前提下，实现与开放相同的手术效果。最近，康奈尔医学院胸外科的Altoriki教授团队通过回顾性分析了在其中心接收肺段切除的193例肺癌患者的临床病理资料，其中腔镜组91例，开放组102例，两组患者在患者病理分期、淋巴结清扫个数、淋巴结清扫站数方面并无显著区别，但是腔镜组患者住院时间更短而肺部并发症更少。
来自台北孙逸仙纪念意义胸科团队则对腔镜肺段的患者进行了进一步的分析，纳入其单中心接收腔镜肺段切除的93例患者，其中52例为单孔腔镜手术，而46例为多孔腔镜手术，比较发现两组患者的围手术期并发症并无显著区别。
五、肺段切除个人学习曲线分析
不难想象，第一台腔镜段切总是煎熬的，那么做了多少台能越过平台期？福建协和医院胸外科陈椿教授回顾性分析其连续进行的40例单孔胸腔镜肺段切除的患者资料，将40个患者按手术时间顺序分成4组（每组10人）进行分析后发现，当连续做了33台单孔腔镜肺段后，操作会达到一个较为流畅的程度，表现为手术时间大大缩短。这个数据尽管不具备普遍意义，但也可作为一定的参考标准。
段切除作为一个兴起的手术方式，具有很大的应用前景。但就目前而言，其技术层面共识少而争议多，难度大而门槛高，因此，我们能做的还有很多。
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