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【2017ASCO姑息治疗情报局——CAHPC专家点评第19篇】林榕波教授：看ASCO指南如何预防性应对乳腺癌患者化疗导致的恶心、呕吐

2017年06月08日

编译：贾琳

来源：肿瘤资讯

美国临床肿瘤学会年会（ASCO）于当地时间2017年6月2日~6日在美国芝加哥麦考密克展览中心拉开帷幕。2017 ASCO有哪些关于肿瘤姑息治疗的新进展？下面请看我们2017ASCO姑息治疗情报局系列报道。

【研究背景】

最新的ASCO临床止吐指南推荐应用三药联合止吐疗法（一种5-HT3受体拮抗剂、一种NK-1受体拮抗剂联合地塞米松）用于接受高致吐风险化疗方案（HEC）的患者，可预防化疗导致的恶心、呕吐（CINV）。这项研究评价了上述疗法是否能减少接受HEC的乳腺癌患者出现恶心、呕吐的几率。主要研究终点为遵循或不遵循ASCO止吐指南给予预防性止吐治疗的化疗患者发生急性和延迟性恶心、呕吐的比率。（比如，遵循指南用药vs未遵循指南用药），并统计治疗CINV的医疗费用。

【研究方法】

本研究纳入的病例均来自于Premier Healthcare数据库，该数据库包括了多地区研究中心的门诊及住院病人。将2012年至2014年接受HEC的乳腺癌患者，根据不同预防性止吐治疗方案分为不同治疗组。从接受HEC初始即开始统计急性恶心、呕吐（化疗当天出现症状）和延迟性恶心、呕吐（化疗第2-7天后出现症状）发生的比率。由ICD9编码的CINV是指由化疗引起的恶心、呕吐或脱水或需要应用止吐药物治疗的一种症状。分别统计两组病人CINV发生的比率和治疗费用。

【研究结果】

研究共纳入了8388名患者，其中5447名患者（占65%）遵照ASCO临床止吐指南用药，2941名患者（占35%）未遵循指南用药。对于急性CIHV，遵循指南用药的患者发生CINV的几率远低于未遵循指南用药的患者（1.7%vs3.2%，p<0.001）。同样，遵循ASCO临床止吐指南用药的患者发生延迟性CINV的几率也明显低于未遵循指南用药的患者（15.4%vs19.1，p<0.001）。出现CINV的患者的治疗费用较未出现CINV的患者的治疗费用显著增高（$32,199vs$20,163，p<0.001）。

【结论】

研究结果显示遵循ASCO临床止吐指南推荐的三药联合止吐方案可减少CINV发生的几率并降低治疗费用。尽管通过治疗费用来评估CINV的治疗情况或许相对片面，但这项研究表明遵循ASCO临床止吐指南用药可能同时有益于患者和医疗保险的支付方。

【专家点评】

本期点评专家：

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化疗导致的恶心和呕吐（CINV）严重影响癌症患者的治疗和生活。目前多个指南推荐的重度致吐性化疗（HEC）或中度致吐性化疗（MEC）导致CINV的标准治疗是5-HT3受体拮抗剂+皮质类固醇±NK1受体拮抗剂的联合使用。

NEPA是一个由新型的NK1受体拮抗剂奈妥匹坦和5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼组成单体、口服、固定剂量的胶囊。奈妥匹坦的半衰期是90小时，与NK-1受体亲和力高。帕洛诺司琼是第二代5-HT3受体拮抗剂，亲和力是第一代5-HT3受体拮抗剂的100倍，半衰期是40小时。帕洛诺司琼与5-HT3受体为变构结合，两位点亲和力呈正协同，与受体分离后受体仍可被长期抑制。帕洛诺司琼还可以使受体内陷，抑制5-HT3和NK-1信号通路的交互作用[Rojas C，Eur J Pharmacol，2014]。两个3期研究[Aapro M，Ann Onco，2014；Gralla RJ，Ann Oncol，2014]证实NEPA无论在HEC还是MEC中对预防CINV的发生都优于标准的两药方案。摘要10090是由中学大学附属肿瘤医院张力教授主持的3期研究，首次证实在HEC的患者中NEPA联合地塞米松方案不劣于标准的阿瑞匹坦、格拉司琼联合地塞米松的3药方案，而且两组不良事件发生类型、频率和严重程度也相仿。NEPA组的无显著恶心发生率方面较阿瑞匹坦标准3药组提高5.4%的绝对值。

基于患者风险因素指导CINV的用药是目前研究的一个方向[Clemons M，JAMA Oncol，2016]。但目前风险因素主要聚焦在年龄、性别、怀孕时是否呕吐、酒精摄入情况以及是否有晕动症等等方面。摘要10091拓展了我们的思路，从药物基因多态性方面了解患者CINV的高风险因素。该研究发现ERCC1 8092AA可能与顺铂为基础的化疗导致的CINV控制效果有关。

摘要10109研究对比遵循与未遵循ASCO指南进行预防性CINV治疗。发现遵循ASCO指南不仅可以降低CINV的发生率，还可以减少医疗费用。而在既往美国的INSPIRE研究是否遵循NCCN指南[Gilmore JW，J Oncol Pract，2014]和欧洲的PEER研究是否遵循MASCC指南[Aapro M，Ann Oncol，2012]，同样都发现遵循指南的治疗可以显著提高CINV的控制率，减少门诊量。因此在临床实践中，建立一套规范让医生、护士和患者遵循指南来进行CINV的预防和治疗是一个很重要的工作。我们中心积极参加了CSCO倡导的CINV规范化病房建设，我们前瞻性数据分析同样也发现对比没有参加CINV规范化病房建设的病房，我们的病房的CINV发生率明显下降，患者治疗满意度明显提高（报道中）。

既往的3期研究[Kang HJ，Lancet Oncol，2016]已经建立口服阿瑞匹坦在6个月∽12岁儿童中的有效性和安全性数据。但口服制剂并不能满足所有患病儿童的需求。福沙匹坦是静脉版的阿瑞匹坦，注射到体内后迅速转化为阿瑞匹坦。摘要10575的回顾性研究证实在儿童中福沙匹坦预防和治疗CINV同样安全有效的，但这还需要前瞻性研究进一步证实。

3期研究[Saito M，Lancet Oncol，2009]和meta分析[Botrel TE，Support Care Cancer，2011]均显示无论在HEC还是在MEC中，无论对急性还是延迟性恶心和呕吐，第二代的5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼的疗效显著优于第一代5-HT3受体拮抗剂。但这是在没有联合NK-1受体拮抗剂的2药治疗模式下得出的结论。TRIPLE研究[Suzuki K，Ann Oncol，2016]在联合阿瑞匹坦的3药模式下，帕洛诺司琼对顺铂所致的CINV的控制并没有优于格拉司琼。因此目前NCCN指南只推荐在联合地塞米松的2药治疗的MEC患者中，帕洛诺司琼为5-HT3受体拮抗剂中的优选药物。但在联合NK-1受体拮抗剂治疗的HEC患者中，指南并没有将帕洛诺司做为5-HT3受体拮抗剂中的优选药物推荐。摘要6587的研究再次证实在联合阿瑞匹坦的三药治疗模式下，帕洛诺司琼对AC所致的CINV的控制并没有优于格拉司琼。同时本研究统计学设计的不足也是它的硬伤之一。

最后想说，今年ASCO年会虽然是CINV研究的小年，但是恶心和呕吐是化疗患者最恐惧的症状之一，我们有理由去关注它的每一个小进步，比如如何让患者更好的遵循指南，最大程度提高患者的生活质量。

编译者：

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贾琳，肿瘤学博士，河北大学附属医院肿瘤内科副主任医师

责任编辑：肿瘤资讯-熊熊兔