表皮生长因子受体(epithelial growthfactor receptor, EGFR)为最常见的驱动基因，约50%的中国非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者存在EGFR基因突变，其最常见的突变类型是19外显子缺失突变(19del)和21外显子L858R点突变，占所有EGFR突变人群的90%。EGFR酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor, TKI)作为治疗NSCLC最常用的靶向药物，取得了突破性进展，第一代和第二代EGFR-TKI治疗已成为EGFR突变阳性晚期NSCLC患者的标准一线治疗。
遗憾的是，几乎所有EGFR-TKI治疗有效的患者最终均产生获得性耐药。最常见的耐药机制是EGFR 20外显子第790位点上的苏氨酸为蛋氨酸所取代(T790M)，从而改变了三磷酸腺苷的亲和性，导致EGFR-TKI不能有效阻断信号通路而产生耐药。
第三代EGFR-TKI为不可逆的选择性TKI，致力于克服T790M介导的药物抵抗，显示出了令人鼓舞的疗效，同时对EGFR敏感突变亦有抑制作用，有望成为一线治疗的选择。主要药物有osimertinib(AZD9291)、rociletinib(CO1686)、olmutinib(HM61713)、EGF816、ASP8273。
第三代EGFR-TKI耐药机制
EGFR基因3次突变
虽然第三代EGFR-TKI针对T790M突变患者获得了很好疗效，但同样会产生耐药。2015年5月，Thress等首次在Nature上发表文章指出，获得性EGFR C797S突变是导致AZD9291耐药的机制之一。
研究提出了AZD9291耐药时会出现3种分子亚型：
◆获得性C797S突变以及仍然存在EGFR敏感突变和T790M突变(40%)；
◆继续存在T790M突变以及EGFR敏感突变，无获得性C797S突变(33%)；
◆仍然存在EGFR敏感突变，但是T790M突变消失以及无获得性C797S突变(27%)。
AURA研究中，通过微滴式数字PCR(droplet digital PCR, ddPCR)及二代测序法(next generation sequence, NGS)技术探索AZD9291获得性耐药机制。结果显示，22%的患者(15例)检测出C797S，并检测出T790M。与L858R突变相比，C797S在19外显子突变患者中更常见(30%和8%)；48%(32例)的EGFR-TKI敏感突变患者血浆中未检测到T790M，提示存在其他耐药机制。
随后的研究显示，C797S同样是HM61713和CO1686的耐药机制之一。但第三代EGFR-TKI耐药的C797S发生率不同，在AZD9291中占32%，而在CO1686中仅占2%，提示第三代TKI耐药机制可能不尽相同。
此外，体外实验中还发现了EGFR L844V和L718Q突变存在于CO1686和WZ4002耐药细胞，而在AZD9291耐药细胞中未见，敏感突变合并这两种突变对吉非替尼和阿法替尼敏感，但这两种突变尚未在患者中发现。Chabon等对43例来自TIGER-X和TIGER-2研究CO1686治疗后进展的NSCLC患者采用CAPP-Seq ctDNA分析，在65%的患者中发现了耐药机制，发现了CO1686新的耐药突变EGFR L798I，并已在细胞实验中证实L798I可导致第二、第三代EGFR-TKI耐药。
旁路信号激活
临床前研究显示，AZD9291获得性耐药与RAS信号通路激活有关，包括NRAS基因E63K突变，野生型NRAS及KRAS扩增。TIGER研究中，21%的患者存在多种耐药机制，涉及9个基因，其中MET扩增是发生率最高的CO1686耐药机制。其他的耐药机制还包括HER2扩增、BRAF V600E突变、PIK3CA E545K突变。
表型改变
Walter等报道，CO1686获得性耐药与上皮-间质转化及对AKT抑制剂的敏感性增加有关。Ham等在AZD9291 Ⅰ期临床研究的2例耐药患者中发现小细胞转化。1例L858R突变仍然存在，但T790M突变消失。1例19DEL和T790M同时存在。2例患者接受依托泊苷联合卡铂化疗后肿瘤均明显缩小，提示小细胞转化可能为第三代EGFR-TKI耐药机制。
第三代EGFR-TKI耐药后的治疗选择
改用第四代EGFR-TKI
EAI045是EGFR酪氨酸激酶别构抑制剂，通过与酶分子中的别构部位结合，使酪氨酸激酶分子构象改变，从而抑制酶促反应。EAI045对EGFR非对称二聚体的两个亚单位效能不同，无法抑制二聚化介导的信号激活，在体外细胞模型中无法有效降低细胞增殖，仅降低EGFR磷酸化水平。EAI045单药抑制作用弱，联合cetuximab在鼠肺癌模型中可使肿瘤缓解，EAI045联合cetuximab对L858R/T790M有效，而对19del/T790M无抑制作用，研究者将这一现象称为突变特异性。对于别构抑制剂而言，19del和L858R的差异主要源于L858R可以扩大酪氨酸激酶的别构域，而19del阻碍了酶分子别构域的打开。这些数据仅局限于实验室，能否转化成临床获益仍需要进一步研究。
改用另一种第三代EGFR-TKI
Sequist等报道，6例CO1686耐药后直接进行AZD9291治疗的患者均达到了PR或SD，3例CO1686治疗过程中CNS进展的患者接受AZD9291治疗后CNS病灶控制良好。提示CO1686耐药可能是由于靶向抑制不完全，AZD9291可逆转这种耐药，包括CNS进展。
重新用第一代EGFR-TKI
C797S与T790M突变是否在同一等位基因具有重要的生物学意义。19 del/C797S突变型，第一代和第二代TKI有抑制作用；C797S和T790M突变在不同等位基因时，第一代TKI联合第三代TKI有抑制作用；C797S和T790M在同一等位基因时，所有TKI均无抑制作用。
联合治疗
根据耐药机制选择联合药物：细胞实验证明，AZD9291联合MEK抑制剂selumetinib可延缓耐药的出现。在AZD9291耐药动物模型中，AZD9291联合selumetinib可使肿瘤缩小。AZD9291联合selumetinib治疗EGFR突变肺癌的Ⅰ期试验正在进行。在免疫治疗如火如荼的今天，第三代EGFR-TKI联合免疫检查点抑制剂有望成为不错的选择，Ⅰ期TATTON研究的初步结果显示，AZD9291联合durvalumab(MEDI4736)在EGFR T790M突变的NSCLC患者中获得57%的ORR。TATTON研究及Ⅲ期CAURAL研究因间质性肺病的不良反应而暂停。
随着新的驱动基因的发现以及靶向药物的飞速发展，NSCLC的诊疗已经进入到了精准化的全程管理时代。第三代TKI的最佳应用时间及应用方式值得进一步探讨，期待其与第一代TKI头对头比较的Ⅲ期研究及联合治疗的研究结果。
第三代EGFR-TKI在T790M阴性NSCLC患者中仍可获得21%～29%的ORR及60%左右的DCR，提示存在针对其他耐药机制的可能性，可以进一步加以研究。
EGFR-TKI耐药后再耐药使得再活检至关重要，组织活检无疑会带来创伤，因此侵袭性小的液体活检是未来的发展方向。
赵静, 张世佳, 周彩存. 精准医学背景下第三代表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的应用策略 [J]. 中华肿瘤杂志,2017,39( 2 ): 86-89. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2017.02.002
苏公网安备32059002004080号
