2017年3月，第15届St. Gallen 国际乳腺癌研讨会在奥地利维也纳顺利召开。本次大会吸引了来自全世界近90个国家和地区的乳腺癌专家，分享最新的研究成果，共同探讨乳腺癌治疗的热门话题和争议，并根据近两年最新的研究数据进行综合讨论和分析，形成最新的乳腺癌诊疗专家共识。今年St. Gallen会议的主题是乳腺癌治疗的“加减法”（escalation and de-escalation），最新的专家共识将于2个月后发表在《Annals of Oncology》，以下根据会议官网发布的最新内容为大家整理部分专家共识投票结果。
会议的最后一天进行了专家共识投票，现场座无虚席，主席台上汇聚了来自全球多个国家的51位专家。值得一提的是，主席团成员中包括了来自中国大陆的3位专家：邵志敏教授、徐冰河教授和江泽飞教授。整个共识会议持续4个多小时，专家组成员就早期乳腺癌诊疗方面的150多个问题进行投票，这些投票的结果最终将决定新版的共识。
（一） 外科
在多学科综合治疗的基础上，外科治疗将继续向“最小最有效” 的模式发展。
1. 保乳手术切缘的定义
对于导管原位癌（DCIS）保乳手术后计划行全乳放疗的患者，61.5%的专家认为最小可接受切缘为2 mm无瘤切缘。本次大会未对浸润性癌乳腺癌保乳手术切缘进行投票。对于切缘范围是否需要根据肿瘤的生物学特性进行抉择，93.5%的专家支持“不需要”。
2. 多灶或多中心病灶是否可以接受保乳治疗？
大部分专家认为多灶及多中心病灶的患者在保证了阴性切缘并将接受全乳放疗的基础上，均可接受保乳治疗。
3. 新辅助化疗降期后的手术范围
新辅助化疗降期后计划进行保乳手术及标准放疗（伴或不伴辅助治疗）的患者，82.1%的专家“不支持”仍根据新辅助化疗前肿瘤范围进行切除，最小可接受的阴性切缘为“无浸润性肿瘤或DCIS印染”。80%的专家认为新辅助化疗后保留乳头乳晕的乳房切除术是安全。
4. 前哨淋巴结1-2枚阳性患者
绝大多数专家认同前哨淋巴结1-2 枚阳性，计划接受保留乳房及术后放射治疗的患者，无需进一步接受补充腋窝淋巴结清扫，且不需要考虑肿瘤的生物学特征。
5. 新辅助化疗后腋窝手术
绝大部分专家（95.7%）支持对于临床淋巴结阴性（触诊和超声）患者行前哨淋巴结活检；而且，相比较新辅助化疗前，新辅助化疗后是前哨淋巴结活检的最佳时机（有60.0%专家支持）。此外，对于初诊临床淋巴结阳性而新辅助化疗后肿瘤降期的患者，一半以上专家（53.6%）认为新辅助化疗后1-2枚前哨淋巴结的检出是不够的，3枚及以上前哨淋巴结的检出才能保证准确性（52.2%支持）。在这种情况下，即使只有1个前哨淋巴结活检为阳性，绝大多数（80%）专家认为补充腋窝淋巴结清扫也是必须；而对于降期后前哨淋巴结微转移的患者是否可以避免腋窝淋巴结清扫的问题，专家组意见不统一，48.5%专家认为可以避免，而45.5%认为不可避免。
（二） 放疗
所有专家均认同，保乳手术后4个或以上阳性淋巴结的患者，需要联合区域淋巴结的放射治疗；而1-3个阳性淋巴结的患者，仅35.3%的专家认为需要进行区域淋巴结放疗，与2015年投票结果有较大差别（2015年投票中，保留乳房治疗后，一旦淋巴结阳性，80. 0% 专家认同需联合区域淋巴结的放射治疗）。
（三） 肿瘤生物学／病理
1. 分子分型的临床划分
从肿瘤的生物学特性上来看，专家组一致认为有必要对Luminal A型和HER2-阴性的Luminal B 型进行区分（基于免疫组化的HR、HER2和Ki67的检测）；但从临床治疗角度而言，并不是所有（80%）的专家认为有必要进行区分。
2. 肿瘤浸润淋巴细胞
在HER2阳性和三阴性乳腺癌（TNBC）的病例报告中，多数专家（64.7%）反对加入肿瘤浸润淋巴细胞水平。
3. 多基因检测
对于HR阳性HER2阴性的早期乳腺癌，尤其是淋巴结阴性的患者，大多数专家支持采用多基因检测来预测预后；且不同基因检测方法之间并没有很大差别。
对于淋巴结阳性的患者，58.6%的专家会选择使用OncotypeDX，而其他的多基因检测方法用途有限。
4. BRCA突变
BRCA突变对临床治疗具有重要的指导作用，会影响患者的手术，全身治疗和其他的预防性干预。
（四）全身治疗
1. HR阳性乳腺癌
相比于其他整体治疗趋势上的“减法”，辅助内分泌治疗上似乎在做加法。随着2016年众多延长AI治疗时长的研究结果公布，直接反映到本次大会中。对于中度或高度复发风险的绝经后患者，多数专家支持延长AI治疗的时间。
2. 双膦酸盐的使用
对于绝经后患者，大多数的专家（75.6%）支持在辅助内分泌治疗的基础上加用双膦酸盐；对于接受黄体生成素释放激素（LHRH）治疗的绝经前患者，53.1%的专家赞成使用双膦酸盐；而不接受LHRH治疗的绝经前患者，90%不支持使用双膦酸盐。对于口服地诺单抗能否替代双磷酸盐，专家意见存在分歧，30%支持，44%的专家反对。
3. TNBC
II-III期的TNBC，仍推荐使用含蒽环和紫衫类的标准化疗方案；仅对有胚系BRCA突变的患者推荐含铂方案。
4. HER2阳性乳腺癌
专家组认为，淋巴结阳性的HER2阳性早期乳腺癌仍不能免予化疗。对于淋巴结阴性的小肿瘤（pT1a）患者，接近2/3的专家不推荐辅助抗HER2治疗（值得注意的是支持抗HER2治疗的专家比例有所升高，从2015年的20.7%升高到今年的33.3%）；而对于pT1b或更大的肿瘤，绝大多数专家推荐辅助抗HER2治疗。
关于目前是否有足够证据支持在早期乳腺癌患者中使用曲妥珠单抗生物仿制药（一旦获批），53.8%赞同，而28.8%的专家保持中立。
在新辅助方案的选择时，更高比例的专家支持双靶向药联合紫杉类（P+H+T）方案（84.3%），而支持曲妥珠单抗联合紫杉类仅为34.8%。
HER2阳性早期乳腺癌，曲妥珠单抗标准治疗时间仍为1年。在新辅助治疗时选用双靶向药（P+H）的患者，88%的专家支持推荐接受1年的曲妥珠单抗辅助治疗，6.1%的专家支持完成1年的曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗。
总体来说，今年的St.Gallen专家共识，较之2015年，在辅助内分泌治疗和辅助双膦酸盐治疗上似乎在做加法。而外科治疗领域，更多的倾向于更少创伤的手术，强调多学科综合治疗。需要指出的是本共识并非对所有患者适用，仅适合于绝大多数患者临床治疗的决策。在具体临床实践过程中，在遵循指南的基础上，仍需要根据患者具体情况个体化地制定治疗方案。
苏公网安备32059002004080号
