整理：DDL
来源：肿瘤资讯
我们有幸邀请到来自哈佛医学院Dana-Farber 肿瘤中心的Halrold Burstein医生和中山大学孙逸仙纪念医院的刘强医生和我们一起分享2016年SABCS会议的精彩亮点。圣安东尼奥乳腺癌会议是全世界乳腺癌会议，每年会有8000-10000名来自全世界的乳腺癌专家在此分享治疗经验。
刘强医生：每年会有很多中国的医生参会，今年有200余名与会人员。今年会议上有很多重要的临床试验结果会公布。
内分泌治疗的时程问题
Burstein医生：本次大会有什么重要的报道呢？首先，有几个关于延长ER+患者的术后辅助治疗时间的研究。ER+乳腺癌是所有乳腺癌中最常见的一种，目前的标准治疗是使用抗雌激素的疗法5年，现在有越来越多的研究表明，更长时间的辅助治疗能带来更多获益。刘医生，您对此有何见解？
刘强医生：我们都知道，目前5年的抗雌激素治疗是标准疗法，但对于某些患者，尤其是有高危复发风险的患者，5年的辅助治疗并不足够。近年来的一些研究，（比如Atlas和MA17）等都指出，将现有5年的治疗时程延长确实能降低乳腺癌复发几率。但是，今年SABCS会议昨天报道的3个研究（DATA、IDEAL、NSABP B-42），整体结果都是阴性的。可我们如果仔细分析亚组患者的信息，可以看出，对于一些有高危复发因素的患者，比如腋窝淋巴结阳性、肿瘤较大、较年轻的患者，能够从延长的内分泌治疗中获益。所以，我们目前需要能够指导个体化内分泌治疗的工具，从而能够精确的给复发风险、尤其是晚期复发风险评分。
Burstein医生：现在预测晚期复发是很重要的研究课题。现阶段的实践中，我们只关注肿瘤的临床分期参数，如大肿瘤、腋窝淋巴结阳性、一些年轻的患者等。此外，更长时间的辅助内分泌治疗还可以预防乳腺的第二原发肿瘤。不过，更长时间的内分泌治疗也有副作用。
刘强医生：AI类药物主要的副作用与骨骼系统相关，在有骨质疏松的患者中，我们通常将双膦酸盐与AI类药物联合使用。如果患者的骨骼副作用较大，我们通常不会延长使用至5年以上。
Burstein医生：我也同意您的观点。所以在Dana-Farber肿瘤中心，经常是患者来告诉医生，是否需要更长时间的内分泌治疗。今年以来已经有4个关于内分泌治疗时长的研究了，这对于一些高复发风险的患者的治疗决策比较有益处。
BRCA1/2突变携带者的治疗方案
下面让我们看一下携带BRCA1/2基因突变的遗传性乳腺癌的相关研究吧。在美国乳腺癌人群中，大概有5%的肿瘤与BRCA1/2基因突变相关。
刘强医生：中国的BRCA基因携带与美国情况类似，对于遗传性乳腺癌患者来说，大约10%的患者为BRCA1/2相关的；而散发的乳腺癌患者BRCA相关的乳腺癌比率少了很多。我们中心近期的随访研究表明，在中国，BRCA1/2或许并非唯一主要的致病因素。
Burstein医生：随着基因研究的深入，我们发现了更多的乳腺癌相关基因，比如：ATM、PALB2、RAD51等基因，3-4%的乳腺癌与这些基因相关。在今年的SABCS会议中，有来自英国的研究比较了BRCA突变携带者与非携带患者的差别。
刘强医生：是的，这个研究的主要结论是，携带BRCA突变的患者的预后与没有突变的患者预后类似。也就是说，BRCA突变对患者来说并非完全是一个坏消息，可能是因为化疗对她们更有效。
Burstein医生：在卵巢癌当中也有这样的现象——携带BRCA突变的患者其预后反而比非携带者稍微好一些，因为这些患者对铂类的化疗更有效。这就涉及到本次会议另外一个重要研究报道了——PARP抑制剂在遗传性乳腺癌患者当中的应用。既往的研究表明，PARP抑制剂在BRCA相关的乳腺癌中或许有更好的疗效，这次会议报道了该领域首个随机研究：遗传性乳腺癌患者在化疗基础上联合或不联合接受PARP抑制剂（veliparib）的治疗，这个研究的结果如何？
刘强医生：这个研究结果告诉我们，化疗联合veliparib（PARP抑制剂）能够改善患者的客观反应率（ORR），但是PFS和OS并未见到显著的延长。我个人认为该研究的结果并不十分惊艳。
Burstein医生：其实这个研究结果是比较让人失望的——大家等候这个PARP抑制剂数据已经十余年了，但是首次公布此类结果却没有十分惊艳。究其原因，可能是因为这些患者已经使用了铂类药物的化疗，我们知道，这些BRCA1/2突变的患者对于铂类化疗是比较敏感的。
本次SABCS还有一些能给我们启示的研究结果。
Her2+/ER+患者的新辅助治疗
首先是NSABP B-52——关于抗Her2治疗的研究，该研究的目标是Her2+/ER+双阳性患者的新辅助治疗方案：在化疗联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗治疗的基础上，给于内分泌治疗对预后能否有所改变。
刘强医生：这个研究的其中一个目的是，抗ER的治疗能否改善对抗Her2耐药的问题。由于ER途径和Her2途径有一部分是重叠的，那么我们同时靶向两个通路，能否克服一部分抗Her2耐药的问题呢？在这个研究中，使用TC-HP方案的基础上，联合或不联合ER靶向药物，结果发现：ER靶向药物并不能进一步提高患者的病理完全缓解率（pCR）。在ER阳性肿瘤，尤其是Luminal A型的患者，其pCR率并不一定与预后有明确相关性。因此我认为，这个研究需要更长时间的随访，来明确增加抗ER药物带来的远期疗效。
CDK4/6抑制剂药物和PI3K抑制剂药物
Burstein医生：这也是我对这个研究的解读。这次会议上还有另外一个新辅助化疗的相关研究，针对CDK4/6抑制剂的药物。我们知道近期FDA批准了CDK4/6抑制剂palbociclib应用于乳腺癌患者，而本次会议报道的这个是另外一种CDK4/6抑制剂——abemaciclib（LY2835219），该研究是针对ER+Her2-患者的新辅助治疗中是否可以联合abemaciclib的研究。
刘强医生：CDK4/6抑制剂在乳腺癌药物中是一颗新星，此类药物已经被FDA批准用于转移性乳腺癌，而在辅助或者新辅助治疗中，此类药物效果如何并不明确。本次会议报道的abemciclib能否提高乳腺癌新辅助治疗的pCR率呢？这个临床II期研究表明，尽管完全缓解率比较低，但是考虑到用药时程仅有16周，这个结果也是预料之中的。从我的角度，这个药物还是比较有效的，因为患者的Ki67指标、完全细胞周期阻滞等指标均下降非常明显。
Burstein医生：这个药物确实具有生物活性，能够改变细胞周期，但是目前能否改变临床实践仍需要较多的证据和探索。
除了CKD4/6抑制剂，我们在SABCS听到较多的一类药物是PI3K抑制剂。我参加SABCS会议已经有20年了，每年都会有PI3K抑制剂的讨论，但是迄今仍没有此类药物被批准用于治疗乳腺癌。这次会议上的BELLE-3研究是针对转移性ER+乳腺癌的治疗策略：在氟维司群的基础上，给予PI3K抑制剂buparlisib能否提高生存期的研究。
刘强医生：这个临床III期试验旨在研究PI3K抑制剂Buparlisib能否逆转mTOR抑制剂的耐药，因为该研究中所有入组的患者均为使用依维莫司（mTOR抑制剂）后进展的患者，而mTOR抑制剂的耐药机制之一就是其上游的PI3K通路被激活，因此理论上说，抑制PI3K对mTOR耐药可能会有疗效。结果很有意思，在PI3K基因突变的患者中，加入PI3K抑制剂后确实能够显著延长PFS。
Burstein医生：PI3K抑制剂类药物的副作用包括：高血糖，情绪方面的问题（比如抑郁），我个人对这个药物并不十分乐观。
双膦酸盐的应用
最后是关于双膦酸盐的研究。近几年来，一些临床研究和Meta分析表明，绝经后的乳腺癌患者使用双膦酸盐可能降低肿瘤复发，但是如何解读数据和药物的适用人群并不清楚。本次会议上，来自欧洲的研究组报道了双膦酸盐相关的前瞻性研究。
刘强医生：既往的一些研究，包括ABCSG12，ZO-FAST和AZURE等研究，都提示在绝经后女性的治疗中加入双膦酸盐能够降低骨转移的发生率，不过目前NCCN指南并未将其纳入标准疗法。本次SABCS会议报道的一个新的双膦酸盐类药物伊班膦酸的应用，结果显示，尽管数字上能够降低3年内骨转移发生率，但是并未达到统计学差异。这个研究的不足也较明显：随访时间不够长，一些患者仍未完成治疗。您对此有何见解？
Burstein医生：我同意您的看法。因为该研究结果并不十分明确，所以结果的解读与医师对双膦酸盐的理解有关。我们中心目前并不常规给予患者双膦酸盐预防复发，不过我知道德国、奥地利等国对该疗法应用较广泛。中国的双膦酸盐使用情况如何？
刘强医生： 60-70%的ER阳性患者首个复发部位就是骨。我们需要关注患者的骨健康，但同时也应当注意药物的副作用。在Meta分析中，使用双膦酸盐，尤其是唑来膦酸，能够降低20-30%的骨转移复发率，但随之副作用也有所增加。在中国，国内的指南并不推荐常规使用双膦酸盐，但在骨质疏松的患者中，会使用该药物。
Burstein医生：以上就是2016年圣安东尼奥乳腺癌会议的介绍，十分感谢您的聆听，感谢刘强医生的分享。
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