首页 > 文章详情

沈琳教授：肠癌指南陆续更新，争议热点如何看待？

2016年12月07日

来源：肿瘤资讯

肿瘤资讯：2016年国际及国内各大指南都陆续更新，例如ESMO指南、NCCN指南等，欧美指南的更新对于中国结直肠癌内科临床治疗的决策有哪些影响？

沈琳教授：在我们中国的临床实践当中，跟随欧美的指南已经实行了十几年了。所以NCCN指南的更新以及ESMO治疗指南的更新，肯定会对我们中国的临床实践产生很大的影响。但是在临床实践当中，怎么去治疗每一个具体的病人，这个需要我们根据病人的具体情况来具体分析。因为这些诊疗指南的更新都是基于现在的临床研究，而这些临床研究做的主要是群体。但临床上每个病人的情况要远比研究所涵盖的病人情况复杂得多。所以说如何来应用这些指南来指导临床实践，以及如何对每个病人具体分析进行治疗，我觉得这还是有很多不同。

肿瘤资讯：在您的临床治疗中，临床治疗决策体系如何考虑？肿瘤的生物学行为和基因类型是否会放在左右半部位之前来作为治疗决策依据？

沈琳教授：这个主要是指左右半结肠癌的问题，目前对于这两者的差异有不少研究进展和争议。我想左右半结肠问题，对于我们认识结直肠疾病会产生非常大的影响。因为它们的起源不同、生物学特征不同，使我们更多地认识到左右半结肠有很多的不相似之处。以前我们并没有把左右半结肠来进行区分，而现在左右半结肠的差异让我们更好地认识了这个疾病。

但是事物都有两个方面。在我们不认识左右半结肠差异的时候，我们要来关注它们的差异；但等到我们认识到左右半结肠差异的时候，那要客观地看到结直肠癌的共性。而这种差异对临床实践的每一个病人怎么来进行决策，还是需要具体分析、具体对待。既不能太过了，也不能不遵循这样的原则。比如说，右半结肠癌的预后较差，年轻人多一些，遗传背景比较强一些；而左半结肠癌和生活习惯、其它原因有关，生物学特征比较一致等。这些现象让我们更好地认识它们生物学特征上的差异。

肿瘤资讯：在您的临床疗效评估中，治疗有效率是否作为重要考虑因素？无论是左侧还是右侧结直肠癌，EGFR单抗联合标准化疗的ORR均好于VEGFR抑制剂，您认为EGFR单抗的治疗是否都可作为提高有效率的临床决策推荐？

沈琳教授：其实在临床上每个病人的治疗抉择中，根据病人的需求和治疗目标，关注的重点是不一样的。首先大家都知道，对病人有效、肿瘤缩小，这不单纯是我们医生所追求的，病人也会关注：体内的肿瘤负荷量有没有减少、肿瘤有没有缩小、生活质量有没有改善等。

但是对这部分明显肿瘤缩小的病人与肿瘤没有明显缩小的病人，治疗给病人带来的利益，根据病人的需求，实际上是不一样的。比如说，对于已经失去手术治疗机会的病人，去改善病人的生活质量、延长患者生存期是非常重要的方面。但是对一些可能有手术机会的或其它局部治疗机会的病人，那显然要降低肿瘤负荷量--我们一般叫"shrink"。比如说在肝脏里面的转移灶，如何能够缩小，如何能够有后续的机会让患者接受手术治疗或其它的局部治疗--如放疗、射频或其它治疗，就显得尤为重要。所以说，应该按照病人的治疗目标来做决定。比如对于一个肺转移的病人，肿瘤负荷量又小，但是他又没有进行局部治疗的机会--因为肿瘤虽然小，但是很多，这样的病人如果让肿瘤进一步缩小，就会比较困难。但是，他的生活质量、生存期延长就显得尤为重要。而对于肝转移的病人，一般来讲进展都比较快，那他能否接受R0切除或者是其它的如射频、放疗等治疗，就会显得尤为重要。因为你如果不给他带来肿瘤明显的缩小、控制肿瘤生长的话，这个病人就不可能延长生存期。所以对这样的病人，如果他有可能获得手术治疗的机会，我们应该想尽一切办法让他肿瘤缩小。对于这样有潜在切除可能的病人，那还是应该采用最有可能让病人获得肿瘤缩小的治疗方法。

大家会非常困惑的是左右半结肠癌问题。在晚期已经失去手术机会的病人中，对于RAS基因野生型的右半结肠癌患者，指南中认为不应该推荐西妥昔单抗或者其它EGFR单抗联合化疗。我认为这是不太全面的。因为所有的临床研究选择的病人都是没有任何手术治疗机会者，那他的肿瘤缩小一点儿或者稳定，或者缩小的程度30%和20%有什么区别呢？可能没有什么区别。但是对一些边界性的，就是有可能转化成手术治疗的病人，这就会显得尤为重要。而在这方面的临床研究并没有做。所以说我觉得对这样的人群，右半结肠的RAS基因野生型病人、左半结肠的RAS基因野生型病人，到底生物学特征上面有什么区别？区别很大？还是区别很小？这实际上是需要我们进一步去探索的。对于临床实践当中，如果遇到一个边界的、可能潜在切除的病人，如果病人有这样的经济实力来采用治疗的话，对于我个人来讲，我可能还是首先要选择EGFR单抗联合化疗。但是我这样的选择是不是就是准确？是不是就优于贝伐珠单抗联合化疗，我觉得这是需要我们做临床研究的。

如果可能的话，基于这样一个临床争议的问题，我们来开展这方面的临床研究，那么下一次我们就可以说哪一种是最好。而基于现在的临床研究，我觉得还不足以来证明对于这种可能转化的人群，哪个好、哪个不好。当然这两种治疗方法，我认为目前阶段都可以选择。而我个人来讲，如果各方面的条件都符合的话，我还是会选择EGFR单抗联合化疗。

肿瘤资讯：对于生存获益方面的数据，EGFR单抗联合标准化疗在左半RAS WT患者的中位PFS >10个月，贝伐单抗+CT 约为7个月，左半您是否将首选EGFR单抗？右半的OS数据各项临床研究结论不一致，您认为针对右半患者预后较差的现状，从个体化治疗的角度将采取何种治疗方式更加为患者带来临床获益？

沈琳教授：我想对于左右半结肠靶向药物的治疗选择，对于野生型的病人左右半结肠应该如何选择，实际上NCCN指南和ESMO指南已经给了我们非常明确的建议，而这种建议是基于临床研究的基础的。

对于一位左半结肠癌患者，如果不考虑患者的经济原因的话，肯定首选EGFR单抗，这是毫无疑问的。对于贝伐单抗是否能够成为另外一个选项，那要看病人是不是不耐受EGFR单抗，或者付不起这个费用。还有就是要看右半结肠癌病人能从这个治疗里有多少的获益，以及单纯和化疗比，它的优势在哪？而不是说单纯两个靶向药物头对头的比较，所以我觉得应具体情况具体分析。对于右半结肠癌来说，完全失去手术机会、RAS基因野生型的病人，我个人肯定会首选贝伐单抗--这是基于循证医学证据的。

但是每个临床研究要想把所有的问题都解决，我觉得是不可能的。也就是说，从这些已有的临床研究解决的和没有解决的问题中，再找到一些问题来进行新的临床研究，这样才能推进我们整个结直肠癌的治疗进步。

爱学习爱良医汇肿瘤资讯

欢迎投稿到小编邮箱：

oncologynews@163.com

稿费100-1000元

想单线小编？欢迎随时勾搭小编微信号：oncologynews

版

权

声

明