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肠癌各大指南陆续更新 外科大咖怎么看?

2016年12月05日

来源:肿瘤资讯

肿瘤资讯:2016年国际及国内各大指南都陆续更新,例如ESMO指南、NCCN指南、中国结直肠癌肝转移诊疗指南和治疗规范等,这几大指南的更新和变化对于中国结直肠癌外科临床治疗的决策有哪些影响?

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顾晋教授:NCCN指南的颁布是很快的,上周2017版已经出来了。最新的一些临床证据已经加入到指南里,对我们治疗有较大影响,目前中国的医生仍比较推荐美国的NCCN指南和欧洲的ESMO指南。尤其在指南不一致时—比如NCCN指南和ESMO指南不一致时——到底听谁的,这给我们临床医生提出了一个非常严肃的问题。


对外科医生来说,客观地来讲,其实很多人不太了解靶向药物的规范治疗,而是肿瘤内科的对于靶向治疗原则比较了解,因此我们首先要认真学习指南。另外,如果真正想让中国的患者更加获益的话,我们应该依据中国自己的指南—根据我们中国病人的资料,得出来的循证医学证据,可能更适合中国的肠癌病人和中国的国情。


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张苏展教授:指南要有循证依据,要有临床试验的证据来支持指南的更新。NCCN指南更遵循最新的证据,而ESMO指南会更多听取专家的意见,但我觉得两个指南越来越靠近了。


我也基本同意刚才顾教授所讲的,现在对我们外科医生有更多影响的,不管是哪个指南——包括我们中国17年可能也会更新指南——都可能会把更多的注意力放到肝脏肿瘤的局部治疗上去。以前认为如果达不到R0切除的话,对肝脏的治疗就会比较悲观。现在的指南总体来说,除了R0切除之外,一些其它的局部治疗,包括射频治疗、SBRT等都有可能治愈肝转移。这样我们外科医生的手段就多了很多。在一个病人身上,可以选择不同的治疗方法,只要他的每一个病灶都是可以得到控制的。以前有一个病灶不能控制,就会决定对其余的病灶也放弃了,因为做不到R0。现在在ESMO指南以后,我们可以会更积极,留一个病灶给放疗科去做,而其它几个病灶可以切除。


第二点,现在更加强调对于一些复杂的病人要加强MDT的规范和强度。在这两个指南中,以前对MDT只是说该怎么做,没有说一定要MDT;现在包括17年NCCN更新的指南和16年的ESMO共识指南都强调了对这些复杂的病人,一定要先MDT,包括肝胆外科、结直肠外科、内科、放疗科等大家一起来商量具体该怎么做,每个病人都应该具体分析。


第三点,大家比较感兴趣的左右半结肠问题。我个人认为左右半结肠现有的材料不是分层的临床随机试验的结果,都是对原来做完的结果进行亚组分析后的结果。其实如果这些亚组的结果可以直接改变临床实践的话,那我们对以前的临床试验要重新认识。所以我们对80405研究、FIRE-3研究的最终结果要有质疑,尤其是其不一致的结论不能盲目轻信。


肿瘤资讯:对于结直肠癌肝转移初始不可切除的患者,转化治疗是非常重要的治疗策略,有效缩瘤及提高有效率可带来高切除率,而从meta分析等结论看到,无论是左侧还是右侧结直肠癌,EGFR单抗的ORR均好于VEGFR抑制剂,那么对于转化治疗为目的的左右半结直肠癌肝转移患者,您认为EGFR单抗的治疗是否都可作为临床决策推荐?


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许剑民教授:首先,目前指南中的很多数据是回顾性的,而且只通过一两个研究其实不能达到更改指南的目的,所以我们希望有更多的临床研究能够提供更好的证据。

 

第二点,从转化治疗角度来说,更多的要考虑可切除性。所以一开始我们都要评估肿瘤能不能切除,能切除的尽量切除;不能切除的话,能不能耐受化疗治疗。从转化治疗的角度来说,我个人的观点,化疗联合西妥昔单抗效果较好,且较安全。


第三点,左半、右半结肠问题炒得比较热,我希望大家应该冷静下来,先不要盲目追随。毕竟左半和右半胚胎来源不同,右半是来源于中肠结构,左半来源于后肠结构。所以它本身的胚胎发育不同,细胞类型、肿瘤的大小等生物学行为也对肝转移的预后有一定的影响。但是这些都是推测,我们应该更冷静地做一些自己的研究,提供我们国内的依据,这样可能比较客观。


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王锡山教授:关于左右半结肠的问题,有数据是好事。但主要是如何分析数据,并且把数据拿到中国来之后如何应用,这个是很关键的。

 

从精准医学的角度来看,目前的治疗都是基于流行病学和临床病理学。在靶向治疗上,以基因检测为指导依据,这样是更可靠的。所以靶向治疗应该不拘泥于左右半,不是说西妥昔右半就无效了,而是目前的结果略有差距, 有待更多研究结论。我认为在靶向药物治疗方面,还是基于基因检测可能更可靠一些。


对于肝转移,昨天我们也在讨论,左叶病灶缩小而右叶增大,就开始说治疗好。这个有没有依据呢?在疾病方面,进展了,需要我们如何做评价,也是一个问题。


可切除这方面,在中国还缺少证据。是不是对于可切除的作为一种实验治疗肯定比PDX的转化平台更有效?我们在思考这个问题。比如新辅助治疗,用了药肿瘤体积缩小了,我们则认为这个方案,包括这个靶向治疗是有效的。比我们取下的组织放在裸鼠身上,随后我们去做药敏实验,是不是更可靠?我觉得对指南应该辩证地思考、遵循。


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