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前列腺癌手术、放疗和积极监测的比较

2016年09月26日

编译：Cheryl Chen

来源：肿瘤资讯

一项来自英国的研究发现，早期前列腺癌患者无论经过手术、放疗还是积极监测（即密切监测病情并在需要时给予治疗），都只能存活大约10年左右。

纵观整个研究，前列腺癌的死亡率很低，无论接受哪种治疗，仅有1%的患者死于前列腺癌。但是在不同治疗方案中存在以下的差异：

1. 在手术组和放疗组，前列腺癌发生转移的患者更少（约2%-3%），而积极监测组约为6%。

2. 手术组和放疗组患者更容易出现副反应包括肠道、泌尿和性功能等方面的问题，而积极监测组大约有一半的患者不需要接受治疗，因此能避免这些副反应。

美国癌症协会首席医疗官Otis W. Brawley博士表示，这项研究表明积极监测是原位前列腺癌患者值得考虑的选择，特别是对于疾病分期较低或中等的患者。

正如研究者所指出，积极监测或延后治疗能避免副反应的发生，但同时存在肿瘤进程加快的风险，某些病症还会加重。

美国癌症协会提倡患者应在决策之前被告知各种检测方案和治疗方案潜在的优缺点。这项研究将帮助人们抉择治疗方案。

背景

基于检测PSA（前列腺特异性抗原）水平确诊原位前列腺癌的理论至今仍充满争议。在美国，在2016年预计将有180890例确诊为前列腺癌，死亡人数将达26120。PSA检验的广泛使用导致前列腺癌确诊与治疗的患者都显著增加，但由于该疾病在确诊初期无痛或具传染性，很多患者并没有从介入治疗中获利。前列腺癌进程非常缓慢，很多患者是死于其他并发症。另外，前列腺癌的介入治疗对肠道、泌尿和性功能会引起严重的副作用。

研究设计

英国国家健康研究所支持的前列腺癌监测和治疗（Prostate Testing for Cancer and Treatment，ProtecT）临床试验招募50-69岁的男性，从1999年到2009年，总共有82429位男性接受了PSA检验，2664位确诊为原位前列腺癌，其中1643位患者同意入组临床试验，并随机分成积极监测组、放疗组和手术组，并经过10年的随访以探讨各个治疗方案与死亡率、肿瘤转移发生率及疾病进程的关系。图1为该研究的设计思路及随机化分组。同时，该研究分析了6年的随访结果，进行相关问卷调查，探讨各个治疗方案与副反应（肠道、泌尿、性功能、生存质量等）的关系。如表1所示，副反应的评估参考EPIC（Expanded Prostate Cancer Index Composite，扩展性前列腺癌指数综合调查）的指导，从泌尿（包括尿失禁和下尿路症状）、性功能（包括勃起功能）肠道（包括稀便、血便和失禁）和生存质量（包括总体健康状况、焦虑和抑郁等）四个模块进行评估。各项指标参考相关的评估方法进行打分与分析，由于有相关副反应的患者根据指南接受相应的治疗，因此研究结果涵盖患者的治疗效果。

图1 研究设计（随机分组、治疗及其随访情况）。经随机分组后的9个月内，88%的患者给予积极监测，71%的患者给予手术治疗，74%的患者给予放疗。总共有14位患者（包括所有患者在内）死亡而未能进入次要指标的分析。

表1 副反应的分类、打分与评估方法。评估方法包括：ICIQ（International Consultation on Incontinence Questionnaire，国际通用的失禁问卷调查）；EPIC（Expanded Prostate Cancer Index Composite，扩展性前列腺癌指数综合调查）；ICSmaleSF（International Continence

Society Male Short-Form，国际尿控协会男性简版问卷）；HADS（Hospital Anxiety and Depression Scale，焦虑抑郁量表）；EORTC QLQ-C30（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality-of-Life Questionnaire–Core 30 module，欧洲癌症生存质量研究与治疗核心问卷）

放疗是前列腺癌重要的治疗手段

图2显示了各组接受放射治疗的累积概率。截止到随访结束，放疗组和手术组中超过85%的患者需要接受放射介入治疗。截至2015年11月，积极监测组（545）中291名患者接受放疗（Kaplan-Meier预测：54.8%；95%置信区间CI：50.4-59.3），在这291名患者中有142人（49%）接受手术，97人（33%）接受标准放疗，22人（8%）接受短程放疗，另外，有27（9%）的患者接受非标准化放疗，3人（1%）接受高强度聚焦超声治疗。手术组（391）中有18人首次治疗失败，有9人（2%）术后31天到183天的PSA水平≥0.2 ng/ml；5人接受挽救性放疗，1人在术后1年接受长期的雄激素剥夺治疗。另外，有9人在术后1年接受放疗的辅助治疗（其中8人为pT3分期，7人切除边缘肿瘤细胞检查阳性）。在391名患者中有114人（29%）为pT3分期，有93人（24%）切除边缘肿瘤细胞检查阳性。280名患者进行了淋巴结切除，其中有4人（1%）淋巴结得到改善。405名接受放疗的患者中，55人（14%）的PSA水平上升到≥2 ng/ml，其中3人接受了挽救性放疗，14人接受长期的雄激素剥夺治疗，1人接受高强度聚焦超声治疗。

图2 Kaplan-Meier预测各组接受放疗介入的累积概率。放疗介入包括根治性前列腺切除术、标准放疗、非标准放疗（包括短程放疗）和高强度聚焦超声治疗。

死亡率与疾病进程

独立死因分析委员会发现，总共有17名患者死于前列腺癌（图3A），其中积极监测组有8例（1.5/1000人年；95%置信区间CI：0.7-0.3），在手术组有5例（0.9/1000人年；95%置信区间CI：0.4-2.2），而放疗组则有4例（0.7/1000人年；95%置信区间CI：0.3-2.0）。所有组别中，前列腺癌的存活率不低于98.8%，且组间并没有显著性差异（P=0.48）。而基于年龄、PSA水平、Gleason分值及临床分期的亚组分析，各组间前列腺癌的死亡率也无显著差异。另外，各组间的总体死亡率（包括由各种因素引起）没有显著差异（死亡169人，P=0.87）。

在疾病进程上，总共有204名患者病程恶化，其中包括肿瘤转移。如图3B所示，与手术组及放疗组相比，积极监测组患者的病程更易恶化（P<0.001）。积极监测组有112例病情恶化的患者（22.9/1000人年；95%置信区间CI：19.0-27.5），手术组有46例（8.9/1000人年；95%置信区间CI：6.7-11.9），而放疗组有46例（9.0/1000人年；95%置信区间CI：6.7-12.0）。对于肿瘤转移，同样是积极监测组的患者更易发生（P=0.004），积极监测组有33例（6.3/1000人年；95%置信区间CI：4.5-8.8），手术组有13例（2.4/1000人年；95%置信区间CI：1.4-4.2），而放疗组有16例（3.0/1000人年；95%置信区间CI：1.9-4.9）。

图3 Kaplan-Meier预测前列腺癌存活率及病程恶化情况。

副反应

模块A：泌尿功能及相关生存质量

手术切除对于控尿功能的损伤最大，手术组的患者尿失禁程度比放疗组及积极监测组严重（P＜0.001，图4A和4B）。手术组患者使用尿垫的概率从一开始的1%到6月后46%，而积极监测组只上升到4%，放疗组则是5%。到随访第6年，手术组有17%的患者仍使用尿垫，积极监测组有8%，而放疗组是4%。在术后2年内，手术组患者尿失禁相关的生存质量差于其他两组（图4C），下尿路症状与尿失禁的分析也得到类似的结果（图4D和4F）。然而排尿症状的评分中，放疗组在随访6个月时差于其他两组，但随后又回到基线水平接近于其他两组（图4E），夜尿症状的分析结果也类似（图4G）。

图4 泌尿功能评估结果

模块B：性功能及相关生存质量

如图5A所示，对于所有患者，在随访第6个月勃起功能都显著下降（P＜0.001）。一开始，67%的患者能充分勃起且不影响性交，但到随访第6个月，这一比例均下降，积极监测组52%，放疗组22%，而手术组则只有12%。在之后所有的随访时间点中，手术组患者的勃起功能都比开始差，虽然36个月的时候，比例上升到21%，但是到随访第6年又下降到17%。而放疗组中患者充分勃起的比例在第6-12个月时稍有上升，但在随访第6年同样下降，只有27%。这一比例在积极监测组中则是日益下降，随访第3年为41%，第6年为30%。其他性功能相关的指标也得到类似的分析结果，见图5。

图5 性功能评估结果

模块C：肠道功能及相关生存质量

在手术组和积极监测组中，患者并没有显著的肠道副反应，但在放疗组中患者的肠道功能变差，特别是在随访第6个月（图6A，6B和6F）。各组间大便失禁和稀便的比例相当（图6C和6D），但图6E中可以看出放疗组中血便的比例从随访第2年开始高于其他两个组（P＜0.001）。总体来说，放疗比手术和积极监测更容易引起肠道副反应。

图6 肠道功能评估结果

模块D：健康相关的生存质量

图7 健康相关生存质量的评估结果

如图7所示，经SF-12、HADS和EQRTC等问卷评估，可以看出各治疗组对生理及心理健康方面的影响没有显著差异。

责任编辑：Lilith

参考文献

1. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. Published online September 14, 2016 in the New England Journal of Medicine. First author Freddie C. Hamdy, FRCS (Urol.), F. Med. Sci, University of Oxford, United Kingdom.

2. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. Published online September 14, 2016 in the New England Journal of Medicine. First author Jenny L. Donovan, PhD, F. Med. Sci, University of Bristol, United Kingdom.

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