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【JCO】六十余年尸检中分化型甲状腺癌的发生率变化并不大

2016年09月14日

编译：王强

来源：肿瘤资讯

2006年，Davies及Welch首先提出美国分化型甲状腺癌（DTC）发生率显著增加，且指出这可能主要是由于小的乳头状癌检出增多所致（即某种意义上的“过诊断”）。后来的研究中，Davies及Welch的报道指出1973-2009年间美国甲状腺癌的死亡率保持稳定，但发病率、尤其是女性的发病率却持续增加。当然，他们发现这一发病率的增加绝大部分归功于DTC、尤其是不足2cm的乳头状癌，而1cm以下甲状腺癌的发病率增加最快！

尽管甲状腺癌的发病率增加、死亡率保持稳定一定程度上表明存在过度诊断，但实际上甲状腺癌、尤其是小的乳头状癌的特异性死亡率本就非常低。因此要证实所谓的过诊断，还需通过另外的办法：由于发病率的增加主要是1cm以下肿瘤所致，因此出现大量的无症状甲状腺癌患者才真正反应了过度诊断。这可以通过对非甲状腺疾病而死亡患者的尸检来证实。

大量研究已证实，尸检中偶见甲状腺癌，而单个研究也证实具有偶见甲状腺乳头状癌的成人患者数量显著增加；将同一时间段内的数据整合，或许可确定无症状甲状腺癌患者数量是否也有所增加。如果无症状甲状腺癌患者未随之增加，则小的乳头状癌发病率增加就是过度检查所致，而不是发病率真的有所改变（至少对于发病率增加显著的小乳头状癌可以这样解释）。

有鉴于此，澳大利亚国立大学的Doi教授等就此做了相关研究，以评估综合发病率的相关趋势，并评估不同研究中发病率差异间可能的相关因素；文章提前在线发表于2016年8月的Journal of Clinical Oncology，肿瘤资讯为大家编译介绍如下。

研究者对Pubmed、Embase、Web of Science进行检索，时间跨度为上述数据库建立之初至2015年12月，检索目标为报告了偶见DTC（iDTC）发病率的尸检研究，检索中排除会议板报、摘要以及原子弹爆炸和切尔诺贝利核事故幸存者相关的资料，也排除了患者死亡年龄及甲状腺检查信息等不全的文章。

总计检出了1745篇题目及摘要符合检索目标的文献，有95篇拿到了原文，其中有35项研究、42个数据组符合纳入标准，包括了1949-2007年间的12834例尸检： 40%为女性，16%的数据组不论甲状腺大体是否异常均进行了全甲状腺的检查。

结果表明：仅检查部分甲状腺时，iDTC的发生率为4.1%，而不论大体如何均对整个甲状腺进行检查时该发生率则为11.2%。以5年一个间隔、1970-1975年间的iDTC发病率为参照，则1970年以前的发病率极低，此后时间段内的发病率并无差异。对计算模型中涉及发病率差异的所有预测因素进行分析，最佳的指标只有甲状腺全部检查或部分检查。这一单一指标对iDTC发病率<10%及≥10%的区分是非常好的，与纳入时间段这一指标后的线性预测效果相当。这表明，尸检所涉及的这一时间段内iDTC的发病率变化并不大。

很多国家甲状腺癌发病率显著增加，但并不确定是真的生物学因素所致、还是大量无症状的惰性癌症患者检出增加所致。本文结果表明，iDTC的发生率相对稳定，这可能为近期微小乳头状DTC发生率迅速增加提供了一种解释，即过诊断。不同时间段内iDTC发生率的显著不同，完全可以由甲状腺全部检查或部分检查这一区别来解释。进行甲状腺全部检查的研究中，尸检检出甲状腺癌的发生率略高于10%，这一数字更是远大于甲状腺癌的终生累积发生率（美国2010-2012年间的数据为1.1%）。不同研究间报道的发生率不一，但对甲状腺的评估越细致则发生率越高，这表明基础发生率取决于方法学。

甲状腺癌发病率升高的同时，其死亡率却保持平稳，当然我们可以认为是甲状腺癌进展缓慢所致，但这不会是唯一因素：无论如何缓慢，30年以上的时间也该表现出来了。这30多年内诊断及治疗的进步也不会是主要原因，因为这方面的进步应该和发病率的改变准确匹配。其实更加合理的解释正如本文所示：大量无症状的亚临床癌症患者表现无异常，因此会出现检出的甲状腺癌患者大量增加、但却并不致死。此外，甲状腺癌发生率的增加从上世纪80年代就发现了，但20年后进行的尸检中却并未发现无症状者数量的增加。如果我们认为甲状腺癌来自这些无症状者、而无症状者数量保持稳定，那最慎重的结论就只能是并没有新出现的致癌因素。

根据上述研究结果，作者提出了该如何减少过诊断的问题。当然，理想的情况是无需检出亚临床的惰性癌症患者；检出亚临床型DTC后则应根据相关因素采取合理的治疗方案。主流的指南如美国甲状腺学会提出只有结节>1cm时才需进行评估（<1cm的结节只有超声检查可疑、伴淋巴结肿大或临床有其他高危因素时才进行评估）；而美国放射学会也提出：35岁以下患者的偶见结节只有>1cm时、≥35岁患者的偶见结节只有＞1.5cm时才需进一步评估，除非有证据表明有局部转移。也有研究表明即使出现进展后再治疗，亚临床型DTC的预后也是很好的。

当然，该研究也有部分不足之处，比如有30项研究中涉及的人群没有代表性、25项研究中未能全面的应用癌症检查方法、12项研究中未能明确的对DTC进行定义。此外，尸检中病例评估的可信性也并不明确，比如自溶后很难通过核细节而准确区分癌与非癌。由于细节的缺失，也未能进行地域和种族的统计学分析。

总之，本研究证实偶见甲状腺癌中存在一组无症状者，且最近几十年内这部分患者的比例并未增加，因此DTC发病率的增加可能是检出的增多所致。要纠正这种过度检出及由此带来的过度治疗，还需减少不恰当的影像学检查，并在检出小结节时采取更加合理的管理措施。

责任编辑：Lilith

参考文献：

http://jco.ascopubs.org/content/early/2016/09/01/JCO.2016.67.7419.abstract