作者：
张莹—第四军医大学西京医院
唐源—中国医学科学院肿瘤医院
近年来直肠癌的多学科诊疗模式(MDT)逐渐得到认可，特别是对于局部晚期和转移性直肠癌的治疗，多学科的参与和努力成为广大患者的福音。但是，MDT的形式应该如何组织、各个学科在MDT中如何发挥作用等问题在目前的中国还在不断探索之中。
2015年深秋，由陕西省医学会肿瘤放射治疗专业分会主办、西京医院放疗科承办的“肿瘤多学科综合诊疗交流与讨论直肠癌专场”在古都西安召开。会议由西京医院放疗科主任石梅教授担任主席，特邀中国医师协会外科医师分会MDT专业委员会、中国医学科学院肿瘤医院放疗科金晶教授带领的结直肠MDT团队参与，陕西省内西京医院、唐都医院、西安交通大学第一附属医院、陕西省肿瘤医院等多家医院的知名专家和教授参与了交流和讨论。
此次直肠癌MDT专场会议中，西京医院和中国医学科学院肿瘤医院分别带来了1例精彩的病例，来自放疗科、肿瘤外科、肿瘤内科、影像科、病理科等不同领域的专家对病例进行了精彩的评述和解读，气氛热烈温馨。下面为大家分享这2个经典的案例。
案例一（西京医院提供）
病史介绍
患者，65岁，男性。
2014-09因“大便变细、带血2月”就诊。
直肠指诊：距肛门7cm可触及不规则环形肿块下缘，固定，肠腔狭窄明显。
肠镜：距肛门7-10cm直肠见溃疡性病灶。
盆腔MRI示：直肠中上段及乙状结肠管壁局限性增厚，信号异常，考虑直肠癌伴周围脂肪层、淋巴浸润。
腹部增强CT提示：左侧髂总动脉旁及腹主动脉周围多发大小不一淋巴结。
肿瘤标志物：CEA升高，6.62ng/ml。
病理诊断：直肠低分化腺癌。
临床诊断：直肠中段癌伴髂总、腹主动脉旁淋巴结转移，T3N2M1b，IVb期。
讨论一：下一步治疗方案选择？
西安交大一附院肿瘤科肖菊香教授：
晚期直肠癌患者应尽量争取转化、最大肿瘤退缩，再结合后期放疗的综合治疗较为理想。
医科院肿瘤医院影像科蒋力明教授：
直肠癌跳跃式转移较为少见。该患者腹主动脉旁淋巴结的诊断推荐有条件做PETCT，无条件可做MRI，以准确分期。
医科院肿瘤医院放疗科金晶教授：
如果是M1情况，首选进行系统治疗，之后根据病人转归情况，再次组织MDT，如果转化成功可行局部区域放疗或手术；如果转化不成功，针对寡转移(即除原发灶外，转移区域并不广泛的情况)和原发灶，通过局部区域的放疗，有希望达到局部根治的目的。
西京医院消化内科王新教授：
首先对临床分期的评估应准确，然后治疗目标要明确，是选择直接姑息治疗，还是在系统治疗后，争取局部治愈。因此，对于这名患者，明确腹膜后淋巴结转移情况很重要。
西京医院消化外科赵青川教授：
外科医生主要关注的是手术能否将肿瘤清除干净。从这例患者来说，外科可以通过手术切除髂总和腹主动脉旁的淋巴结，但从更广阔的视角来说，这个淋巴结出现的意义是一个提示全身转移的信号。手术从技术上可以切除，但切除的临床意义可能有限，更需要的是一个围手术期的恰当处理。
初始治疗经过
同步放化疗+靶向(2014-9-22起)：
盆腔+腹主动脉旁延伸野照射：45Gy/25f，腹主动脉、髂总肿大淋巴结同期加量照射62.5Gy/25f；同期化疗：XELOX(三周方案) ×2周期；同期靶向治疗：第二周期化疗前检测K-ras阳性，行尼妥珠单抗靶向治疗。
新辅助化疗+靶向(2014-11-07起)：
FOLFOX6×3周期+尼妥珠单抗。
疗效评价：
CT影像提示：直肠中上段管壁增厚较前减轻，左侧髂血管及腹主动脉旁多发淋巴结较前缩小、减少；复查CEA正常。
根治性手术(2014-12-30)：
“根治性直肠前切除术、回肠双管造瘘术”，术中一并切除腹主动脉旁残留肿大淋巴结。
术后病理：
低分化腺癌，侵及全层，侧切缘及环周切缘未见癌组织，有神经侵犯，肠系膜淋巴结（2/2）查见转移癌，并见癌结节多枚。周围粘膜未见明显异常。
病理分期：
AJCC ypT3N1b。
免疫组化结果：
MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PSM2 (+)，c-Met(+)，S-100。
术后辅助治疗： FOLFOX6×4周期+尼妥珠单抗x 8次。
病情进展
2015-5：
出现左颈部包块，伴明显疼痛。
全身PET/CT提示：左锁骨上下区、纵膈及双肺门、胸9-12椎体旁多个淋巴结葡萄糖代谢增高，考虑转移性病变。
颈部淋巴结活检病理：转移性低分化癌。
基因检测提示：K-ras、N-ras及BRAF野生型。
挽救治疗
2015-5-25起
行左锁骨上淋巴引流区照射50Gy/25f，同期肿大淋巴结加量照射62.5Gy/25f；
同期化疗FOLFORI×3周期；
辅助化疗FOLFORI×4周期；
贝伐珠单抗300mg×8次。
2015-9-10起
口服卡培他滨，继续联合贝伐珠单抗治疗。
疗效评价：
颈部转移灶达CR；盆腔、腹部病灶CR；纵膈及椎旁病灶稳定（未照射区域）。
病情再次进展
2015-10-7
出现恶心、呕吐。
上消化道造影显示：十二指肠降部-水平部移行处狭窄。
胃镜：十二指肠乳头远端见巨大溃疡型病变，活检质韧，管腔狭窄，内镜不能通过。
活检病理提示低分化腺癌。
为解除梗阻，于外院行支架置入，后续拟进行细胞免疫治疗。
2015-11-8
出现黄疸，总胆红素189μmol/L。
讨论二：该患者治疗方案的讨论及下一步治疗方案推荐？
西京医院消化内科王新教授：
1.该病例初始治疗采用术前放疗同期联合双药化疗，再联合新辅助化疗，治疗力度都比较强，目标是希望通过手术获得局部治愈，但是从治疗结果看，该患者获得根治的可能性比较小，值得深思。
2.目前患者出现十二指肠转移、黄疸情况，如果有胆道梗阻，需要引流，支持治疗应该是最佳选择。
医科院肿瘤医院放疗科金晶教授：
这名患者虽然是一个M1的病人，先行术前放化疗和新辅助化疗，也是我们MDT一个经常采用的策略。经过术前治疗，术后病理分期仍然是T3N1，没有很好的降期，提示肿瘤对治疗的反应性差。患者在手术后短时间内再次出现远处转移，转移的范围广，我们会再次发起MDT，求助内科，是否可以通过改变全身治疗方案阻止进一步扩散。挽救治疗时因患者有局部疼痛的症状，放疗对于止痛是有效的，按照现在的状况，后续支持治疗是最好最合适的。
医科院肿瘤医院肿瘤内科依荷芭丽.迟教授：
化疗有两个作用，一个是治疗有效，从而争取后续局部治疗的机会；第二个，其实化疗也是一个等待期间，用来观察肿瘤的生物学行为。对这样一个有腹膜后淋巴结转移的病人，可以以系统治疗为主，择期经过MDT，后续选择手术或放射治疗。对于后续疼痛症状选择局部放疗是可以的，现在止痛药物的选择有很多，应该考虑使用。目前患者如果能解除梗阻，后续也许还有治疗的机会，如果不能解除梗阻，最佳的方式就是支持治疗。
病例小结
1. 肠癌患者初始治疗时准确的临床分期十分重要，规范的MRI扫描技术可起到重要的分期诊断作用，必要时应该采取多模态检查，明确分期；
2. 放疗局部控制的作用较好，须注意掌握时机；
3. 每一阶段治疗结束后，都应该及时组织MDT，准确的给予疗效评价并选择后续治疗方案；
4. 晚期患者的治疗应特别注意治疗策略的选择，避免增加过多的治疗费用及治疗选择带来的负面影响。
案例二（中国医学科学院肿瘤医院提供）
病史介绍
患者，50岁，男性。
主诉：便次增多伴便血半年余。
查体：KPS 80分，直肠指检未触及明确直肠肿物，指套无染血。
肠镜及超声内镜：直肠(距肛门缘6-11cm)可见一溃疡型肿物，病变主要位于固有肌层，侵透浆膜，考虑直肠癌。
血常规和肝肾功能：未见异常；CEA、CA199正常。
胸腹部CT：未见肝、肺转移。
病理：(直肠)腺癌。
直肠MR：
T2WI
DWI
冠状位
矢状位
影像科蒋力明教授：
(解读该例患者MRI分期)对直肠癌的局部分期首先推荐使用MRI，尽量能做小野高分辨率扫描+DWI扫描的结合；对病变的MRI分期以及相关MRF、EMVI状态的评估均与预后密切相关。
诊断和分期
P直肠中段腺癌，肠周LNM
MRIT3bN1M0 IIIB MRF-
高血压II级
下一步治疗
手术
术前同步放化疗
术前短程放疗
新辅助化疗
术前同步放化疗→新辅助化疗
术前新辅助化疗→同步放化疗
术前短程放疗→新辅助化疗
放疗科石梅教授：
该病例非常值得借鉴的地方就是治疗前的分期和评估是非常准确的，基于治疗前大量的影像资料和肠镜评估，为患者下一步采用何种治疗方式提供了很好的参考。
放疗科金晶教授：
目前局部晚期的直肠癌不论是NCCN指南或者是ESMO指南均推荐术前新辅助放化疗，研究的热点集中在术前新辅助治疗模式的优化上。该病例选取自中国医学科学院肿瘤医院发起的STELLAR研究，治疗采用术前短程放疗→新辅助化疗→TME手术→辅助化疗模式，取得了良好的治疗效果。
术前短程放疗：(2015-5-5至5-12)
VMAT技术 6Mv-X线盆腔照射 95%PTV 25Gy/5F/5d
放疗过程顺利，无放疗中断／延迟，无放疗剂量减低
放疗反应：无乏力、恶心、呕吐；无腹泻、里急后重；白细胞、血红蛋白、血小板正常；肝、肾功能正常。
新辅助化疗：(2015-5-19至7-28)
XELOX (标准3周方案) × 4周期
化疗过程顺利，无化疗中断／延迟，无化疗剂量减低。
化疗反应：III度腹泻；II度白细胞下降；无乏力、恶心呕吐、里急后重；血红蛋白、血小板正常；肝、肾功能正常。
根治性手术：(2015-9-8)
腹腔镜辅助直肠癌前切除术+回肠远端双腔造瘘术
结直肠外科梁建伟教授：
(展示了该例患者手术视频、未做新辅助治疗直肠癌手术视频、长程同步放化疗后直肠癌手术视频)对于做术前新辅助治疗的直肠癌患者的手术而言，难度确实增加了，需要引起外科医师的重视并积累经验。但是基于术前新辅助治疗对患者带来的益处，依然推荐局部晚期直肠癌患者去做术前治疗，只要积极围手术期准备、术中仔细认真，不增加手术并发症发生率。
术后病理：
直肠壁可见中-低分化腺癌残存，可见脉管瘤栓及神经侵犯。肿瘤细胞部分退变、坏死，间质局部纤维化及散在多灶粘液湖，符合中度治疗后改变（TRG 2级）。残存肿瘤侵至浅肌层，未累及直肠旁脂肪。上、下切缘及环周切缘均未见癌。淋巴结未见转移癌（0/17）。
免疫组化：
BRAF-V600E(-),MLH1(+),MSH2(+), MSH6(+),PMS2(+)。
ypTNM分期：
ypT2N0
病理科邹霜梅教授：
直肠癌手术标本的处理有必备的程序和规范，大体标本的处理需要评估TME手术质量、墨水标记切缘等；镜下标本需要评估各个切缘特别是环周切缘情况、找到12枚以上的淋巴结、病理分期等。对于新辅助治疗后的病例，特别注意评价治疗后反应。做好术后病理分析非常重要，其中诸多因素对患者术后治疗以及预后有重要提示。
新辅助治疗疗效：
降期：MRIT3bN1→ypT2N0；R0切除。
下一步治疗：观察or辅助化疗？
肿瘤内科依荷芭丽·迟教授：
该例病人按照STELLAR研究的推荐，术后还是要接受2周期XELOX方案的辅助化疗。事实上，新辅助治疗后术后的患者是否需要接受辅助化疗，目前是有争议的。目前已经有4项大型III期随机对照研究对比术前放化疗后→根治性手术后、做或不做辅助化疗的差异，结果显示术后加入辅助化疗无生存获益，这其中研究组辅助化疗的比例低可能降低了辅助化疗的效果。另外在2015年ECC会议上有一个英国的回顾性大数据报道，显示直肠癌术前短程放疗后手术后分期为ypII期患者，如果有≥2种预后不良因素(pT4、分化程度差、<12淋巴结清除、脉管受侵、周围神经侵犯、诊断时存在梗阻/穿孔情况)，则可能从辅助化疗中获益。
病例小结
一个局部晚期直肠癌患者的治疗，既要参考指南推荐、也要个体化对待；MDT中的各个学科就像人的五个手指，可能作用有大小，但是缺一不可，合力才可以对肿瘤重拳出击，少了任何一个就消弱了力量。
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