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直肠癌放（化）疗后手术，是否要行术后辅助化疗？

2015年09月13日

【背景】

直肠癌“新辅助放（化）疗后TME术”治疗模式可改善患者局部复发及生存，但未能减少远处转移率，仍有近30%患者会出现远处复发转移。术后辅助化疗理论上可以清除循环肿瘤细胞及微转移灶，若术前未行放化疗，术后化疗肯定获益。但术前放（化）疗、行TME术后是否需要辅助化疗一直存在争议？不同研究间未能取得一致的结论。EORTC22921研究结论示辅助化疗无获益，QUASAR研究结论示邻近统计边界值的OS改善，但QUASAR研究中直肠癌患者仅有21%。由于方案设计及入选人群的差异，临床研究结论的可比性、可靠性需要进一步商榷。因此Lancet oncol近期刊登一篇荟萃分析，在接近同质化的个体化数据基础上进行临床研究的Meta分析，对比辅助化疗和观察随访，探讨综合治疗后辅助化疗的疗效。

【方法】

搜索PubMed、Medline等数据库，最终纳入4个可评估III期随机对照临床研究：I-CNR-RT、PROCTOR-SCRIPT、EORTC22921、CHRONICLE，术前分期为(y)pTNM II-III，肿瘤位于肛外缘15CM内，行术前放疗或放化疗（5FU为基础的化疗、总剂量为25或45Gy的放疗）、手术（TME/R0切除），术后辅助化疗方案以5-FU/CF为主（除了CHRONICLE为XELOX方案），首要研究终点为总生存（OS），次要研究终点为DFS、远处转移。亚组分析包括：分期((y)pTNM II-III)、肿瘤位置（＜5cm、5-9.9cm、10-15cm）、淋巴结转移情况（(y)pN 0/1/2）、手术方式（LAR/APR）、术前治疗（25Gy 、45Gy、45Gy+化疗）。

【结果】

辅助化疗组 vs 观察随访组

1.OS无显著差异(HR 0·97, 95% CI 0·81–1·17; p=0·775)，在亚组分析中，同样也无显著差异。

2.未能改善DFS(HR 0·91, 95% CI 0·77–1·07; p=0·230)、远处转移(0·94, 0·78–1·14; p=0·523)；但亚组分析中，肿瘤位于肛外缘10-15CM的患者，辅助化疗可改善DFS(p=0·005)、远处转移(p=0·025)。

以5-FU/CF方案为主的辅助化疗未能改善综合治疗后直肠癌患者的OS、DFS、远处转移；但可改善肿瘤位于肛外缘10-15CM患者的DFS、降低远处转移发生率。

【评论】

直肠癌与结肠癌不仅在组织胚胎学、解剖学、生理学上截然不同，肿瘤发生发展规律也各异，如直肠癌少有微卫星不稳定、BRAF突变等。或因如此才导致这两种疾病辅助化疗的疗效差异。文中提到的“肿瘤位于肛外缘10-15CM”亚组，这部分患者是不是可以归类为结肠癌？纳入荟萃分析的4个临床研究年代跨度较大，放化疗的方案设计略有不同，尤其是化疗方案，是5FU/CF？还是联合OXA方案？近期公布的CAO/ARO/AIO-04及ADORE两个研究，显示联合铂类辅助化疗可以显著获益，但这两个研究中无观察对照组，故未纳入荟萃分析。因此含铂联合方案辅助化疗是否优于观察随访？仍需探讨。

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