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NCCN前列腺癌指南更新

2015年03月25日

2015年美国国家综合癌症网络(NCCN)更新了《前列腺癌临床实践指南》，来自纽约市帕克癌症研究所Mohler教授负责NCCN《前列腺癌临床实践指南》的制定与更新，Mohler教授在接受美国医学新闻网站采访时说此次更新有三大变化，包影像学检查、分子检测以及对去势抵抗性前列腺癌的全身治疗。

影像检查更新中新推荐使用PET的骨扫描和腺体成像MRI新技术。

多参数MRI可应用于前列腺癌的分期和鉴别诊断，能更好地对主动监测的患者进行风险分层。多参数MRI是指除解剖的T2加权图像以外至少获得一个以上序列图像，如散加权成像和动态对比度图像。

来自波士顿贝斯以色列医疗中心的Garnick教授未参与NCCN指南的制定，应邀评论指南，Garnick教授是哈佛医学院前列腺疾病年度报告的主编。Garnick教授表示，在其临床实践中，在患者诊断为前列腺癌后，临床医生经常会让其行MRI检查，以帮助进一步分期。

MRI对高级别病变、精囊腺受侵、淋巴结包膜外侵、前列腺可疑结节的诊断均有帮助。在对前列腺癌患者的主动监测中，使用多参数MRI尤其有价值。MRI 分期对于考虑主动监测的患者而言非常重要，因为其能够诊断早期肿瘤，而在前列腺穿刺活检中这些肿瘤可能被遗漏。

很多人不想行多次前列腺穿刺活检，新的指南建议多参数MRI可以用于主动监测，替代多次穿刺活检。但目前该方法还没有获得Ⅰ类询证医学证据支持，期待未来能有相关的数据。

来自于多伦多大学Klotz教授，在美国泌尿外科年会上对多参数MRI在主动监测方面的价值也作出了积极的评论，他认为对那些仅接受主动监而不予治疗的患者，多参数MRI是一种非常有价值的手段。

Garnick教授补充道，当然多参数MRI也有其局限性，多参数MRI在较大的医疗中心使用较为广泛，但是在社区医院使用较少，阅片的放射科医生的诊断水平也很重要，需要专门的知识。Garnick教授在决定是否行前列腺切除时依赖于多参数MRI的诊断。

对活检Gleason评分在4分以下的患者，如果未做多参数MRI检查，将手术作为一种治疗选择对我来说是非常艰难，多参数MRI有助于确定肿瘤是否局限于前列腺腺体内。Garnick教授建议，如果可以的话，临床医生在做出最后的治疗决定之前，应当使用多参数MRI进行评估，将病人送往合格的MRI机构，提供专业的放射诊断服务。

骨扫描用于判断前列腺癌患者是否有骨转移，现在有更敏感的检测方法。以往骨扫描是指“传统99 -锝骨扫描”，该扫描法采用单光子放射CT。现在一项“新技术”采用18F-NaF作为示踪剂用于PET 及混合骨成像扫描，比传统的99 -锝骨扫描更为敏感，可以用来进行分期。

分子检测更新：Mohler教授指出，在前列腺癌的诊断部分，专家组成员做了许多讨论。对局限性前列腺癌可使用肿瘤分子标记物检测，以更好的对病理结果进行分层分析，并预测生化复发以及肿瘤特异死亡的风险。

一些分子检测方法如Prolaris(Myriad Genetics)以及Oncotype DX(Genomic Health)，费用相当昂贵($3500～$4000)，临床试验(仅由公司赞助)尚未证实其诊断价值。尽管患者和医生们对于使用分子检测的热情很高，但问题是“热情超越了数据。”在今年的AUA会议上，一些专家也表达了对分子检测的疑虑，克利夫兰医院的Stephen Jones教授指出，Prolaris检测使用活检组织，虽然可区分高危致死性前列腺癌和低危前列腺癌患者，但并未提高疗效，需要做更多的研究以证实这种检测可以提供“有用且实际的信息。

去势抵抗性前列腺癌治疗更新：研究者认为对于去势抵抗性前列腺癌治疗的更新就如“重新设置了计算方法”，对晚期患者的全身治疗已经“完全修改”。修改的主要原因是这个领域的出现了一些新的治疗方案，最重要的注重新的疗法对内脏转移是否有效(例如肺或肝)，该指南建议医生应根据是否有内脏转移而采取不同的治疗方案。NCCN推出新的去势抵抗性前列腺癌治疗指南的时间有些晚。