首页 > 文章详情

精准医学发展，应实现用药人群定位

2015年09月08日

2015年8月15号中国医药生物技术协会精准医疗分会成立大会在上海扬子江万丽大酒店隆重召开，本次大会邀请了江泽飞教授等国内知名教授参与探讨精准医疗问题，我们也很荣幸能请到副主任委员江泽飞教授接受我们【肿瘤资讯】的采访。

肿瘤资讯：江教授，您好！首先非常感谢您能接受我们【肿瘤资讯】的采访，在本次大会上，您从个体化治疗到精准医疗的角度分析了乳腺癌的治疗决策，内容非常的精彩，在此能否请您再次和我们分享一下其中的精要内容呢？

江泽飞教授：我非常荣幸能够在精准医学担任副主任委员，因为精准医学是一个跨行业的医学领域，既有转化医学研究的专家，又有药企开发人员，还有临床的医生。因而，我一直认为临床医生需要对精准医学带着好奇和兴趣去学习。事实上，我们是从群体医疗走向分类治疗，再从分类治疗走到个体医疗，发展到今天我们不能总让病人在失败中徘徊，更不能用失败的P值去告慰那些已经牺牲掉的对照组患者。所以，精准医学真的应该向我们气象预测的专家学习。气象预测会告诉大家局部地区有雨，降水概率是多少，我们医学专家也经常会说你可能有效，有效概率是多少。对于这个问题，我们能不能先定一下位？是城区有雨还是郊区有雨，至少明确哪个人群有效，哪个人群可能没效，进而对有效的进行坚持，对无效的进行调整。以上就是我在这个领域这段时间当中的一个想法，当然我们也做了一些探索性的研究。

肿瘤资讯：谢谢江教授！就现在来说，我们对乳腺癌靶点的研究越来越深入，如何进一步优化治疗也受到越来越多的重视，那么对于乳腺癌靶向治疗中的精准化，您是如何看待和决策的呢？

江泽飞教授：HER2靶向治疗从无到有，我认为是我们精准医疗迈出的一大步。针对这20%的HER2阳性患者，我们有了很好的医疗策略和很多的临床研究，我认为这是一个很大的进步。但是我们也要看到，不是所有HER2阳性的患者都可以从中获益，所以我们应该去了解它的旁路、它的上游、它的下游，这样才可能真正找到那些可以真正获益的人群。首先，在刚才的报告中，我也提到了存在原发耐药，因为原发耐药，可能一线药物是无效。然而，以前临床上往往需要等一线用药无效后才应用二线药物。若是我们有一些更好的检测，发现二线药物它可能为患者带来更多获益的话，我们就无需一定遵循所谓的一线、二线这个概念；第二，在信号通路中，旁路可能被激活的时间可快可慢，我们能不能在它刚激活还没产生大的临床效应的时候，采取合理的方式来干扰，例如mTOR的通路或者PI3K的通路。最近在LancetOncology上，我们共同发表的一篇国际性文章，其内容就是发现HER2跟mTOR共同抑制以后，可以对一部分患者产生获益。我觉得在HER2领域中，我们应该是精准医学的起始，而且我也相信在未来我们可以在这个领域中做更多工作。

肿瘤资讯：感谢江教授的分享，那么对于晚期乳腺癌的靶向治疗，特别是抗HER2阳性的治疗还是存在不少的争议，而且在这一块国内的靶向治疗药物，只有曲妥珠单抗和拉帕替尼是可以获得的，那么对此，您在临床上是如何考量和制定治疗方案的呢？

江泽飞教授：对于晚期乳腺癌的抗HER2治疗，我觉得争议并不大。而关键的问题是在2014到2015年，国外的学者尤其是美国的学者已经把抗HER2治疗的一线治疗定义为曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗再联合紫衫类，二线治疗方案则定义为T-DM1，三线治疗才是拉帕替尼联合其他药物，或者曲妥珠单抗联合某些药物。但是，我觉得这种治疗原则并不适合中国，因为在中国帕妥珠单抗和T-DM1没有上市。所以在这种情况下，我认为中国需要加大力度推动管理部门加速新药的研发。另外，曲妥珠单抗现在越来越多地用于早期病人的术前治疗或者术后辅助治疗，那么在出现复发以后，我们不应该说“生命不息、曲妥不止”，而应该争取早点换用另外一种机制的药物，例如拉帕替尼。有时候换药会比不换药更好，所以我们希望能够更明确的药物适用人群，例如哪些患者可以应用联合方案，哪些患者一线应用拉帕替尼可能有效，哪些患者可能曲妥珠单抗是有效而对拉帕替尼是无效的。所以，我希望通过更多的临床研究和转化研究，通过精准医学的预测，把不同药物适用的患者划分好，同时我们也呼吁进行更多的研发投入，让那些曲妥珠单抗耐药的患者能够有更好的临床解决方案。

肿瘤资讯：您刚才提到了曲妥珠单抗治疗以后，有可能存在耐药，并且您之前也做了相关的临床研究，对曲妥珠单抗耐药以后的病人采用曲妥珠单抗和拉帕替尼分别联用卡培他滨进行一个对照的临床实验，实验结果也显示曲妥珠单抗耐药的人群对拉帕替尼方案显示了优异性，这对临床治疗带来了很大的启示，那么对于二线应用拉帕替尼显著获益的人群，他的后续治疗，您是如何考量的呢？

江泽飞教授：临床选择有些来自基于循证医学的对比研究，有些来自于临床实践大数据的分享，而我们的研究发现对于那些曲妥珠单抗耐药患者换用拉帕替尼的确是更能获益的。首先，拉帕替尼和曲妥珠单抗的作用机制是不同的；第二，如果患者通过静脉应用紫衫类联合静脉应用曲妥珠单抗治疗失败以后，换成口服的拉帕替尼和口服的卡培他滨治疗，患者在心理上是会感觉到轻松的，因为他可以暂时离开医院，回到家里，甚至出去旅游；第三，从作用机制上来说，我们也避免了长期过度地使用同一药物。那么对这类拉帕替尼联合卡培他滨治疗有效的患者，在两个口服药物治疗后，如果可耐受，两药可以继续减量使用；如果两药中的化疗药物毒性比较大，就可以把化疗药物停一停，要是靶向药物毒性比较大，就可以对靶向药物减量延用。这是我们从全程管理的角度优化出得的方案，而且我们也考虑到药物假期，例如对于有些药物如卡培他滨，可以从服两周歇一周，变成服两周歇两周。而对于拉帕替尼，已经获益半年的那些有效患者，我们有时候会从减量着手，比如从1250mg减到1000mg；对于有些患者考虑他的不良反应，也可以让他服三周歇一周。因为从长期疾病的管理角度来说，只要能够维持疗效，我认为适度的减量其实不是一个很大的障碍。

肿瘤资讯：非常感谢江教授的分享，刚才您也谈到了原发肿瘤HER2过表达的优化策略，近年来对外周血中CTCs-HER2过表达的临床意义和靶向治疗的研究也越来越热，那对于此，您是如何看待两类HER2过表达差异的临床价值，以及其对应的治疗策略的呢？

江泽飞教授：刚刚提到的精准医学是从一开始的预测，到后续的动态监测，而动态监测相对来说更为重要。因为患者都希望知道自己是否预示治疗有效，而且我们从传统的癌胚抗原到循环肿瘤细胞的数目，到循环肿瘤细胞的表型，到循环DNA，再到基因测序，就是希望能够在患者治疗过程中，发现哪些病人是原发耐药，哪些可能是继发耐药。所以对循环肿瘤细胞的研究，是真正体现了这种实时动态的长期监测，也能更好地使用价格相对比较高的靶向药物，使得那些合适的人群停留在有效治疗中，让那些不适合的人群早一点离开无效治疗，去寻求更多新的治疗方法。就算暂时没有新的治疗方法，我们也能够知道当前这种治疗效果不好，进而及时地停药，让患者停下来歇一歇，这对患者来说也是一个缓冲。同时在这个期间，我们也可以寻求更多新的医疗方法。所以，我认为从精准医学的概况来说，它是一个方向，是基于组学发展，基于大数据，基于个体化医疗，以及循证医学证据而产生的一种新的医疗模式。尽管现在大家还不是那么了解，甚至不太理解精准医学，但是请不要放弃对它的学习和探索，尤其是对临床医生来说，需要看到这是未来一个大的前景和方向，我也希望大家能关注精准医学的临床应用。此外，我们在靶向治疗领域中仍需要进行很多的研发工作。当然我们也欢迎我们的同行医生、科学家、企业能够更关注我们这个精准峰会的一些工作，进而能共同来参与，实现更好的合作。

最后再次感谢江泽飞教授为我们带来的精彩分享，让我们了解到这么多关于乳腺癌精准治疗的知识！