传统上，子宫内膜癌术后辅助治疗决策主要依赖病理分期和组织学分级，但即便分期相同的患者，预后也可能差异显著，部分低危患者被过度治疗，而部分高危患者却治疗不足。分子分型的引入，从根本上改变了这一局面。POLE超突变型、错配修复缺陷型（MMRd）、p53异常型（p53abn）和无特殊分子谱型（NSMP）四大亚型，各自对应截然不同的预后特征和治疗策略，让“该加的加、该减的减”有了科学依据。【肿瘤资讯】专访江苏省肿瘤医院邓斐教授，围绕分子分型如何重塑子宫内膜癌术后管理的核心决策逻辑，系统阐述POLEmut型降阶治疗、MMRd型免疫治疗、p53abn型强化治疗以及NSMP型分层管理的个体化策略，并结合长效G-CSF艾贝格司亭α在高危亚型全程管理中的关键支撑作用，为临床提供以分子分型为决策核心、以精准支持治疗为落地保障的术后管理实践参考。
江苏省肿瘤医院妇瘤科主任医师 、病区主任、博士
江苏省医学会妇科肿瘤分会副主任委员
江苏省基层卫生协会基层两癌筛防专业委员会副主任委员
江苏省医学会妇产科分会委员
江苏省医师协会妇产科分会委员
江苏省抗癌协会妇科肿瘤专委会常委
江苏省研究型医院学会妇科肿瘤分会委员
分子分型驱动下的术后管理逻辑重构：从形态学到生物学
肿瘤资讯：近年来子宫内膜癌已全面进入分子分型驱动诊疗的时代，能否请您谈谈，相较于传统仅依靠病理分期、组织学分级的管理模式，分子分型的引入从根本上重塑了子宫内膜癌术后的哪些核心决策逻辑？又为不同风险层级的患者带来了怎样的治疗格局改变？
邓斐教授：近年来，子宫内膜癌的临床管理经历了从“经验医学”向“精准医学”的转变。传统的术后管理模式主要依赖手术病理分期（如FIGO分期）、组织学类型（如子宫内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌等）以及组织学分级（高、中、低分化）来评估复发风险，并据此决定是否给予辅助放疗、化疗或放化疗联合。然而，这种模式存在局限性，即便分期、分级相同的患者，临床预后也可能天差地别，导致部分低危患者接受了过度治疗，而部分高危患者却治疗不足。
分子分型的引入，从根本上重塑了术后管理的三大核心决策逻辑：
第一，从“形态学描述”转向“生物学驱动”。子宫内膜癌经典分子分型源自美国癌症基因组图谱（TCGA）的基因组研究，经后续临床转化优化后，目前公认4种预后各异的分子亚型为：POLE超突变型（POLEmut）、错配修复缺陷型（MMRd）、p53异常型（p53abn）以及无特殊分子谱型（NSMP）。这一分类体系揭示了一个关键事实：肿瘤的分子本质比其显微镜下的形态更能决定患者的命运。2023年FIGO分期指南首次正式将肿瘤生物学纳入分期考量，而2025年更新的ESGO指南更是全面转向以分子分型为基础的风险分层管理策略。
第二，辅助治疗决策从“一刀切”走向“分层降阶与强化并重”。传统决策逻辑中，高危因素（如深肌层浸润、淋巴脉管间隙浸润）往往直接导向标准化疗或放疗。而分子分型让我们能够“看透”这些形态学特征背后的真实风险。例如，对于POLE超突变型患者，即便存在传统意义上的高危因素（如高级别、深肌层浸润），其预后仍然极佳。PORTEC-3试验数据显示，POLE超突变型子宫内膜癌患者术后接受辅助放化疗组的5年无复发生存率达100%，而单纯放疗组也高达96.6%[1]。这意味着这类患者可能完全不需要接受昂贵的联合治疗，观察或降阶治疗即可。相反，p53abn型患者即便分期较早，复发风险也极高。同项研究显示，p53abn型患者接受化疗联合放疗的5年无复发生存率接近60%，而单纯放疗组仅为36%。因此，分子分型让“该加的加、该减的减”有了科学依据。
第三，为免疫治疗与靶向治疗提供了“精准靶点”。分子分型不仅指导传统放化疗的取舍，更打开了免疫治疗的大门。MMRd型肿瘤因具有极高的肿瘤突变负荷和新抗原负荷，对免疫检查点抑制剂高度敏感。目前，对于Ⅲ期及以上MMRd型子宫内膜癌，术后紫杉醇联合卡铂化疗联合免疫检查点抑制剂并维持治疗已成为标准方案。这标志着术后管理已从单纯的“辅助”走向“主动的系统性精准治疗”。
对不同风险层级患者带来的治疗格局改变可谓革命性：
● 低危/极低危患者（如POLEmut型早期）：从“可能接受放疗或化疗”转变为“单纯观察或降阶治疗”，避免了不必要的治疗毒性和经济负担。
● 中危患者（如部分NSMP型）：需根据雌激素受体（ER）表达水平进一步分层，ER阳性者可考虑内分泌治疗，而ER阴性者则被视为高危类型，需参照p53abn型积极治疗。
● 高危患者（如p53abn型、NSMP ER阴性型）：从“标准放化疗”升级为“强化联合治疗+个体化靶向探索”，治疗强度大幅提升，同时也对支持治疗提出了更高要求。
总而言之，分子分型让我们告别了“凭经验、看分期”的旧时代，进入了“看基因、定策略”的新纪元。
基于分子亚型的个体化辅助治疗策略：降阶与强化的平衡艺术
肿瘤资讯：在您的临床实践中，针对不同亚型的子宫内膜癌患者，术后辅助治疗方案会做怎样的个体化调整？尤其在高危亚型的强化治疗与低危亚型的治疗降阶之间，您最核心的考量原则是什么？
邓斐教授：在江苏省肿瘤医院妇瘤科的临床实践中，分子分型已成为术后辅助治疗决策的“第一道关卡”。对于新诊断的子宫内膜癌患者，在条件允许时进行分子分型评估，通常采用免疫组化检测p53、MMR蛋白，并结合POLE基因热点突变检测和微卫星状态分析。
1.POLE超突变型（POLEmut）——治疗降阶的“优先候选者”
该亚型预后最佳，是“减治疗”的主要对象。对于早期（Ⅰ-Ⅱ期）POLEmut型患者，无论组织学分级如何，强烈考虑降阶治疗，单纯手术观察，或在特定情况下仅接受阴道后装放疗，避免盆腔放疗和全身化疗。正如PORTEC-3研究所示，这类患者无论是否接受强化治疗，5年无复发生存率均超过95%[1]。但需注意，对于晚期或复发性POLEmut型患者，免疫检查点抑制剂可能是有效的治疗选择，因其具有极高的肿瘤突变负荷。
2. 错配修复缺陷型（MMRd/MSI-H）——免疫治疗的“黄金人群”
MMRd型肿瘤因DNA错配修复功能丧失，导致大量基因突变和免疫细胞浸润，对PD-1/PD-L1抑制剂高度敏感。对于早期、低危的MMRd型患者，我们仍可按常规进行观察或放疗；但对于Ⅲ期及以上或有高危因素的患者，会在紫杉醇+卡铂化疗基础上联合免疫检查点抑制剂，并进入维持治疗阶段。此外，新辅助免疫治疗在可切除的局部晚期患者中也显示出潜力，可能通过激活免疫记忆增强疗效。
3. p53异常型（p53abn）——强化治疗的“刚性指征”
该亚型预后最差，是“加治疗”的重点对象。无论分期如何，p53abn型患者均应接受最积极的辅助治疗。对于早期患者，我们通常推荐盆腔放疗联合铂类化疗的同步放化疗方案，而不是单纯放疗或单纯化疗。对于晚期患者，则采用足剂量、多周期的紫杉醇+卡铂联合化疗。此外，部分p53abn型肿瘤可能伴有同源重组缺陷（HRD），评估HRD状态有助于筛选可能从PARP抑制剂或铂类化疗中获益的患者。同时，该类患者也可能存在HER2表达阳性，未来HER2介导的抗体药物偶联物（ADC）亦有望为该群体提供新的治疗选择。
4. 无特殊分子谱型（NSMP）——异质性最大的“灰色地带”
NSMP型占子宫内膜癌的最大比例，在中国人群中高达70%，也是最需要个体化处理的群体。根据2025年ESGO指南，我们首先根据雌激素受体（ER）表达将其分为ER阳性和ER阴性两类。ER阳性者通常预后较好，可考虑内分泌治疗（如芳香化酶抑制剂）；ER阴性者则被视为高危，其复发风险接近p53异常型，因此这部分患者是强化辅助治疗的明确目标人群，应参照高危组治疗策略进行管理。
在核心考量原则方面，我的体会可以概括为“一个中心、两个平衡”。“一个中心”即以分子分型为中心，不以传统分级和分期为唯一依据。即便组织学分级为G3，若为POLEmut型，我们也会降阶；即便分期为ⅠA，若为p53abn型，我们也会强化。“两个平衡”一是疗效与毒性的平衡：降阶治疗的前提是，有充分证据表明患者复发风险极低，治疗带来的伤害（如放疗的远期副反应、化疗的骨髓抑制）可能超过获益。反之，强化治疗的前提是，虽然毒性增加，但生存获益已被高级别证据证实。二是精准与可及性的平衡：虽然分子分型至关重要，但在检测条件有限时，我们仍需结合传统病理特征和临床经验综合判断，并积极推动分子检测的普及和规范。总之，我们的目标是在分子分型的框架下，让每一位患者都能得到合适的治疗。
长效G-CSF艾贝格司亭α在高危亚型全程管理中的关键支撑作用：精准治疗落地的重要保障
肿瘤资讯：对于预后较差的高危亚型，术后往往需要足剂量、多周期的联合化疗，化疗所致的中性粒细胞减少是影响治疗顺利完成的关键障碍。在分子分型指导下的个体化精准治疗时代，以艾贝格司亭α为代表的长效G-CSF，在保障患者化疗剂量强度、降低发热性中性粒细胞减少风险、支撑术后全程管理顺利落地方面，发挥着怎样的临床价值？
首先，艾贝格司亭α作为一种长效G-CSF，其核心优势在于能够长效、稳定地提升中性粒细胞水平，从而有效降低感染风险。
其次，在保障化疗剂量强度方面，艾贝格司亭α拥有充分的循证依据。多项临床研究显示，艾贝格司亭α可显著降低化疗后重度中性粒细胞减少的发生率。一项全球Ⅲ期临床研究表明，艾贝格司亭α在预防化疗所致中性粒细胞减少症方面疗效显著，尤其在后续化疗周期中表现出更低的严重中性粒细胞减少发生率[2]，其升白效果平稳而持久。基于良好的疗效和安全性，艾贝格司亭α已成为国产创新生物药物的佼佼者，同步在中美两国获批上市，被纳入美国NCCN指南和德国S3指南，同时也获得了《CSCO抗肿瘤治疗所致中性粒细胞减少症诊断、预防和治疗指南（2025）》的最高等级推荐。
第三，在临床可及性和规范性方面，艾贝格司亭α已纳入国家医保谈判目录，是国内说明书明确支持化疗后24小时即可给药的长效升白药物。通常长效升白针需在化疗后48小时用药，而艾贝格司亭α更早的给药窗口意味着更多妇科肿瘤患者能够以更低的经济负担、更便捷的给药方式获得有效的骨髓保护，确保术后辅助化疗的足剂量、足疗程及按时完成。
从临床实践角度，我对艾贝格司亭α的定位可概括为“精准治疗的保障”：对于高危亚型患者，需实施足剂量联合化疗，艾贝格司亭α使我们拥有了可靠的应对措施，不必因担心中性粒细胞减少而“打折”治疗；对于老年或体能状态较差的患者，G-CSF的预防性使用尤为必要，可有效降低FN发生率，避免因感染导致的治疗中断和住院；在整个术后全程管理链条中，一个安全、高效、便捷的长效G-CSF，不仅能减少患者往返医院的频次，还能提升治疗依从性和生活质量，使精准治疗的“最后一公里”更加顺畅。
综上所述，在分子分型指导下的子宫内膜癌个体化治疗时代，艾贝格司亭α这类长效G-CSF已不仅是“支持治疗”工具，而是“精准治疗落地”的必要保障。它使我们能够从容面对高危亚型的强化治疗需求，也让患者在安全的前提下，真正从分子分型带来的治疗进步中切实获益。
参考文献
[1] León-Castillo A, de Boer SM, Powell ME, et al. Molecular Classification of the PORTEC-3 Trial for High-Risk Endometrial Cancer: Impact on Prognosis and Benefit From Adjuvant Therapy. J Clin Oncol. 2020 Oct 10;38(29):3388-3397. doi: 10.1200/JCO.20.00549. Epub 2020 Aug 4. PMID: 32749941; PMCID: PMC7527156.
[2] John A. Glaspy, Igor Bondarenko, Sergei Tjulandin, et al. Efbemalenograstim Alfa, a Long-Acting Granulocyte Colony-Stimulating Factor Fusion Protein Without PEGylation, Versus Pegfilgrastim for Management of Chemotherapy-Induced Neutropenia in Patients With Breast Cancer: Results of a Phase III Randomized Noninferiority Trial. JCO Oncol Adv 2, e2400074(2025).
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