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“少即是多”：老年局限性直肠癌个体化治疗的循证思考与实践方向

08月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

英国Leeds大学David Sebag-Montefiore教授以“Managing localised rectal cancer in older adults: challenges and opportunities”为题，系统阐述了老年局限性直肠癌治疗面临的核心挑战——高级别循证证据匮乏、现有临床试验人群与真实世界老年患者的严重脱节，并结合多项关键临床试验数据，提出了“少即是多”的风险适应性治疗理念和未来研究方向。

老年直肠癌：一个被临床试验严重忽视的未满足需求

结直肠癌是全球第三大常见恶性肿瘤，每年新发约190万例、死亡约90万例。直肠癌的中位诊断年龄约为70岁，而根据WHO全球肿瘤观察数据，70~85岁以上人群的直肠癌发病率和死亡率预计在未来30年内将翻倍。

直肠癌是一种治疗复杂、通常需要多学科综合治疗的疾病，但老年患者群体的治疗决策面临三重困境：患者个体间虚弱程度和合并症差异巨大、缺乏评估患者治疗适宜性和指导方案选择的高级别证据，以及医患之间在治疗目标上的认知偏差——临床医生更关注肿瘤学结局（局部控制和生存），而患者更倾向于优先保障生活质量（包括肠道功能等）。

一项纳入2006~2024年18篇文献的系统综述显示，共享决策和患者决策辅助工具的开发尚处于起步阶段，仅有两项研究开发了相关工具，且不同专科临床医生对放疗的态度存在显著偏差，外科医生对放疗的抗拒明显高于放疗科和肿瘤内科医生。

专家共识框架：基于体能状态的分层治疗推荐

2026年5月发表于Lancet Gastroenterology & Hepatology的一项专家共识（Liposits等）为老年结直肠癌患者的日常临床实践提供了指导框架。该共识将决策要素归纳为四个维度：患者相关因素（老年综合评估、预期寿命、认知功能等）、肿瘤相关因素（分子特征、肿瘤负荷等）、以患者为中心的终点（治愈/生存、生活质量、器官保留等）以及实际环境因素（老年医学服务可及性、临床试验准入、年龄歧视等）。

在治疗路径上，该共识根据患者体能状态将其分为“衰弱（frail）”“脆弱/不适合（unfit/vulnerable）”和“适合（fit）”三类，针对局限性疾病（cT1-2 cN0）和局部进展期疾病（cT3-4 cN0-2）分别给出推荐方案，并强调所有层级均应纳入共享决策环节。对于衰弱患者的局部进展期疾病，推荐短程放疗（SCRT）作为根治性治疗或最佳支持治疗；而适合患者则有更多选择，包括全直肠系膜切除（TME）、同步放化疗或SCRT后手术或观察等待，以及全程新辅助治疗（TNT）。

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主要临床试验的关键数据与局限性：警惕向老年人群的简单外推

Sebag-Montefiore教授逐一审视了当前影响临床实践的主要III期试验，重点指出其对老年人群的适用性局限。

PRODIGE 23试验纳入年龄上限为75岁，中位年龄仅61岁（IQR 53~66岁），80%为WHO PS 0，且FOLFIRINOX方案的急性毒性明显——3级不良反应达40%、4级达7%。PROSPECT试验的中位年龄57岁，99%的患者ECOG 0~1，且38%为T3N0；FOLFOX组≥3级不良反应的发生率为41%。RAPIDO试验针对高危肿瘤（cT4a/b、cN2、EMVI+、MRF+等），中位年龄62岁，试验组（5×5 Gy+CAPEOX）的≥3级不良反应达48%，且两组的总生存期（OS）无显著差异（HR 0.92，P=0.59）。David Sebag-Montefiore教授明确指出，RAPIDO的结果不支持将TNT策略推广至所有直肠癌患者。

上述试验的共同特征是：纳入人群年轻、体能状态良好，其结论不能简单外推至老年衰弱人群。

早期直肠癌器官保留的“减量”策略：来自近期临床试验的证据支持

对于早期直肠癌的器官保留，David Sebag-Montefiore教授强调现有证据支持“少即是多”的理念，且无需新辅助化疗即可获得良好疗效。

STAR-TREC II/III期试验纳入mrT1-3bN0M0患者（中位年龄67岁），采用仅照射直肠系膜的靶区设计，急性3级毒性发生率，SCRT组仅为7.7%、CRT组6.7%，12个月无TME生存率分别为60%和80%。

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APHRODITE II期试验专门纳入初始不适合手术的患者（因衰弱、合并症、无法管理造口或强烈偏好器官保留），中位年龄70岁（IQR 60.5~80.9岁），10%为PS 2。该试验比较标准剂量放（化）疗（50.4 Gy）与剂量递增放（化）疗（肿瘤区62 Gy），允许减量或不使用同步化疗。主要终点6个月完全缓解（CR）率在剂量递增组达49%，优于标准剂量组的33%（OR 2.27，P=0.038），且≥3级不良反应仅为13%。APHRODITE试验的患者报告结局（PRO）显示，臀部疼痛、大便失禁、腹泻等症状在6个月随访时基本恢复至基线水平。该试验同步开展的患者偏好子研究显示，患者为获得1%的治愈率提升，平均愿意接受4%的短期副作用增加和1.5%的长期副作用增加，这充分说明患者对肿瘤控制的重视程度，也为共享决策提供了量化依据。

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结语

老年局限性直肠癌的管理研究严重不足，这代表着一个重大的未满足临床需求。临床实践中应为患者匹配恰当的治疗——明确治疗目标（长期肿瘤学获益、器官保留还是姑息），实施基于患者和肿瘤双重因素的风险适应性策略，警惕将现有高级别证据简单外推至老年衰弱人群。SHAPERS试验（专门针对≥70岁患者比较SCRT与TNT）等新一代研究正在回应这一需求，但更多临床试验亟需纳入或专门设计平行方案以覆盖老年衰弱患者群体。同时，患者决策辅助工具的开发和共享决策研究的推广，是实现“在正确的时间、为正确的患者选择正确的治疗”这一目标的关键路径。

责任编辑：肿瘤资讯-Marie
排版编辑：肿瘤资讯-Marie