维持治疗已成为多发性骨髓瘤（MM）一线治疗的重要组成，来那度胺持续用至疾病进展是目前常用做法。但对于维持治疗应达到多大强度、持续多久以及如何监测，临床上仍存在分歧。2026年发表的三项研究分别考察了这些问题：ATLAS比较自体造血干细胞移植后卡非佐米＋来那度胺＋地塞米松（KRd）与来那度胺单药维持[1]；ENDURANCE研究的维持随机部分比较固定2年与持续用药[2]；CASSIOPEIA的配对分析则评估血清质谱能否替代骨髓可测量残留病灶（MRD）检测[3]。本文结合三项研究，讨论维持治疗的强度、时长与监测决策。
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强度：ATLAS中KRd维持组的4年无进展生存（PFS）率为67.5%，来那度胺组为38.0%（风险比（HR）0.46，95%置信区间（CI）0.30~0.70）。
时长：在标危、未接受一线移植的患者中，持续用药组与固定2年组的7年总生存（OS）率分别为68.6%和69.0%，差异为−0.4个百分点（95%CI −9.0~8.3），P=0.93。
安全性代价：持续用药组≥3级非血液学不良事件为48.2%，固定2年组为31.5%；5年第二原发肿瘤累积发生率为11.2%对8.3%。
监测：CASSIOPEIA中血清质谱与骨髓MRD的一致性在维持期提高，相对10⁻⁵骨髓参照具有较高的阳性与阴性预测值，但对10⁻⁶水平的排除能力有限。
一、维持治疗的三个未决问题
来那度胺维持治疗延长PFS的证据已经确立，随之而来的是三个操作层面的问题：要不要在来那度胺基础上加药、要不要一直用下去、用什么手段判断该不该停。这三个问题彼此关联——如果能够可靠地识别出缓解足够深的患者，强度与时长的选择就有了依据；反过来，缺少可靠的监测手段，就只能对所有患者用同一套方案。
三项研究的入组人群并不相同。ATLAS纳入接受过自体造血干细胞移植的患者；ENDURANCE维持随机部分纳入标危、未接受一线移植的患者；CASSIOPEIA则来自移植适合人群的Ⅲ期研究。因此，三者的结论不能直接套用到同一类患者。
二、强度：ATLAS研究
研究设计与MRD导向的降阶梯
ATLAS是一项研究者发起的、多中心、开放标签的Ⅲ期优效性研究，在美国和波兰的12个中心开展[1]。入组条件为新诊断MM且自体造血干细胞移植后至少达到疾病稳定，体能状态评分0~1分。180例患者按1∶1随机分配至KRd组（92例）或来那度胺组（88例），按移植前疗效、细胞遗传学危险因素和中心所在国家分层。
该研究的一个关键设计是按MRD状态降阶梯：KRd组中细胞遗传学标危、且第6周期后未检出MRD的患者，在第8周期后转为来那度胺维持。因此这项研究检验的并非「长期使用三药维持」，而是「在三药强化的基础上按MRD状态减量」这一整体策略。
结果
中位随访69个月时，KRd组和来那度胺组的4年PFS率分别为67.5%（95%CI 56.2~76.4）和38.0%（95%CI 27.6~48.2），中位PFS分别为72.8个月和37.3个月，HR 0.46（95%CI 0.30~0.70），log-rank P=0.0002。最常见的3~4级不良事件为中性粒细胞减少（48%对59%）和血小板减少（13%对6%）；严重不良事件发生率为30%对23%。两组各有2例死亡被研究者判定为可能与治疗相关。
研究者认为，在按MRD状态与个体风险降阶梯的框架下，移植后使用KRd所观察到的疗效提升，支持强化维持治疗这一思路。这一表述的限定条件值得注意：获益来自「强化＋按需减量」的组合，而非单纯延长三药用药时间。
三、时长：固定2年与持续用药的随机比较
ENDURANCE研究在诱导治疗结束后设置了维持治疗的随机分组，其针对的是另一类人群：标危、未接受一线自体造血干细胞移植的新诊断MM患者[2]。在接受蛋白酶体抑制剂联合来那度胺的诱导治疗后，516例患者被随机分配至持续用药组（260例）或固定2年组（256例）。主要终点为OS，研究设计的检验效能为80%，用于检出中位生存期从5年延长至7.5年的差异。
中位随访86个月时，两组各发生80例死亡，7年OS率分别为68.6%和69.0%，差异为−0.4个百分点（95%CI −9.0~8.3），P=0.93，未见统计学差异。7年PFS率分别为36.1%和29.7%，差异为6.4个百分点（95%CI −2.6~15.4）。
差异出现在安全性一侧。持续用药组的≥3级非血液学不良事件为48.2%，固定2年组为31.5%；5年第二原发肿瘤（不含非黑色素瘤皮肤癌）累积发生率为11.2%对8.3%。两项研究的关键结果汇总见表1。
表1 两项维持治疗研究的关键结果
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| 研究（人群） | 对比方案 | 主要疗效结果 | 主要安全性差异 |
|---|---|---|---|
| ATLAS （移植后，n=180） | KRd维持（按MRD降阶梯）对来那度胺 | 4年PFS率67.5%对38.0%；中位PFS 72.8个月对37.3个月；HR 0.46（0.30~0.70） | 3~4级中性粒细胞减少48%对59%；血小板减少13%对6% |
| ENDURANCE维持随机 （标危、未移植，n=516） | 持续用药对固定2年 | 7年OS率68.6%对69.0%（差异−0.4个百分点，P=0.93）；7年PFS率36.1%对29.7% | ≥3级非血液学不良事件48.2%对31.5%；5年第二原发肿瘤11.2%对8.3% |
注：数据分别取自参考文献[1]和[2]。两项研究的入组人群不同（移植后 vs 标危未移植），结果不宜直接互相比较。KRd为卡非佐米＋来那度胺＋地塞米松；PFS为无进展生存期；OS为总生存期；MRD为可测量残留病灶；HR为风险比。
研究者的结论是，在标危、未接受一线移植的患者中，持续维持治疗未能带来比固定2年维持更长的总生存期。同期述评据此提出，对这一人群而言，长期用药的额外毒性与第二原发肿瘤风险需要与并不明确的生存获益一起权衡[4]。需要强调该结论的适用范围：本研究并未纳入高危患者，也未纳入接受一线移植的患者，因此不能推广至这两类人群。
四、监测：血清质谱能否替代骨髓MRD检测？
如果维持治疗的强度和时长要按缓解深度来决定，就需要能够反复进行的监测手段。骨髓MRD检测的预后价值已经明确，但操作有创、且受取样部位影响。基于血液的质谱技术通过检测患者特异的单克隆免疫球蛋白，提供了一种无创的替代思路。
CASSIOPEIA的配对分析纳入CASSIOPET伴随研究中的237例患者，这些患者在预设时间点（从诱导后至维持期）前瞻性留取了配对的血清与骨髓样本[3]。研究比较了血清质谱与骨髓MRD（二代流式与二代测序）的结果。
在所有时间点上，任一方法判定的MRD阴性均与更长的PFS相关，不同检测平台在同一时间点上的预后区分能力相当（如图1所示）。血清质谱与骨髓MRD的一致性在维持期提高：相对10⁻⁵的骨髓参照，其阳性预测值与阴性预测值均较高；但相对二代测序的10⁻⁶水平，其排除残留病灶的能力较为有限。持续1年和2年的MRD阴性均可识别出结局较好的患者，且不依赖于所用的检测方法。
图1 不同检测方法判定MRD阴性的预后价值随治疗阶段的变化
（A）各时间点MRD阴性对应的风险比；（B）各时间点MRD阳性者的中位PFS。MS为质谱，NGF为二代流式，NGS为二代测序
原图引自参考文献[3]（Blood. 2026. doi:10.1182/blood.2026033773）。
研究者认为，血清质谱与骨髓MRD检测是互补关系，目前不能完全相互替代。维持期可以利用质谱更频繁地进行无创监测，但在需要10⁻⁶灵敏度时，仍需骨髓MRD评估。GMMG-HD7研究的另一项分析得到相似结果：对3301份血清样本的分析显示，质谱阴性与更长的PFS相关，在维持治疗12个月时区分度最大（HR 0.25，95%CI 0.15~0.43）；质谱与骨髓MRD双阳性的患者预后最差[5]。
小编说
三项研究都支持根据患者风险和缓解深度调整维持治疗，但目前的证据仍不足以给出统一的减量或停药标准。
可以确定的是，强度与时长的结论不能跨人群搬用。ATLAS支持在移植后人群中强化，ENDURANCE的维持随机部分则显示，标危、未接受一线移植的患者持续用药并不比固定2年活得更久。两者并不矛盾，回答的本就是不同人群的不同问题；把「用满2年即可」搬到高危或移植后人群，没有依据。
尚不能确定的是，MRD能否作为停药的依据。ATLAS的降阶梯写在方案里，不是独立的随机比较；CASSIOPEIA与GMMG-HD7确立的是MRD和质谱的预后价值，而预后标志与决策依据并非一回事。要回答「MRD阴性能不能停药」，需要以停药与继续用药作为随机分组的前瞻性研究。
长期毒性也必须纳入治疗决策。持续用药组的≥3级非血液学不良事件比固定2年组高约17个百分点，5年第二原发肿瘤累积发生率高约3个百分点（数据见上述维持时长随机研究）。随着MM患者总体预后改善，这些长期风险更值得重视。随着国内来那度胺维持治疗的可及性提高，下一步需要明确如何将MRD评估纳入常规随访：何时评估、间隔多久，以及缺少质谱条件时如何安排骨髓检查。
1. Dytfeld D, Wróbel T, Jamroziak K, et al. Carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone compared with lenalidomide treatment after autologous haematopoietic stem-cell transplantation in patients with multiple myeloma (ATLAS): primary analysis of a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2026;13(4):e241-e253.
2. Kumar S, Jacobus S, Cohen A, et al. Continuous or fixed-duration maintenance therapy in multiple myeloma. N Engl J Med. 2026;395(3):221-232.
3. Dejoie T, Rebouh N, Corre J, et al. Blood-based MALDI-TOF mass spectrometry versus bone marrow MRD for monitoring multiple myeloma: CASSIOPEIA study results. Blood. 2026. doi:10.1182/blood.2026033773.
4. Mian H, Costa LJ. Time to stop? Rethinking the duration of maintenance treatment in multiple myeloma. N Engl J Med. 2026;395(3):302-303.
5. Jin JX, Ginde VR, Huhn S, et al. Peripheral measurable residual disease activity assessment by MALDI-TOF mass spectrometry in patients with newly diagnosed multiple myeloma in the phase III GMMG-HD7 trial. J Clin Oncol. 2026;44(22):2079-2086.
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