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策略与实践并重——免疫治疗时代多发性骨髓瘤治疗序贯策略的本土化路径探索

08月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在多发性骨髓瘤治疗策略日益丰富的当下，如何将循证证据转化为贴合本土临床实际的决策路径，是摆在每位临床医生面前的现实课题。国际大型临床研究固然提供了高等级证据，但这些证据能否直接平移至我国临床实践，仍需审慎考量——国内外在药物可及性、医保覆盖范围、患者体能状态及治疗偏好等方面均存在差异。正因如此，本土化的临床实践不仅是循证医学的延伸，更是将国际证据转化为适合中国患者的可操作方案的必要环节。围绕一线诱导方案的选择逻辑、复发难治阶段免疫治疗的序贯执行、后线治疗的信心理念构建以及临床试验的真实世界价值等关键议题，北京积水潭医院鲍立教授结合本中心操作实践与患者管理经验，分享了一套立足现实、兼顾规范与灵活的治疗思路，为临床医生在免疫治疗时代做好多发性骨髓瘤的全程序贯管理提供了务实参考。

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四药联合，并非“一刀切”——适合与不适合移植患者的分层决策逻辑

鲍立教授：在不适合移植的患者群体中，本中心更多选择艾沙妥昔单抗联合VRD的四药方案。这一选择的循证基础主要来自IMROZ及BENEFIT等临床研究，这些研究数据显示四药联合方案的无进展生存期（PFS）可达约90个月，结果令人振奋，为临床决策提供了充分的信心支撑。然而，循证证据的“标准化”方案并不等同于“可执行”方案，尤其对于中国老年患者而言，如何在保证疗效的同时控制毒性至关重要。针对病情较虚弱、合并症较多的老年患者，本中心会采用延长给药间隔的方式（如将标准28天周期延长至42天周期），并对硼替佐米进行减量处理——例如从标准的1.3 mg/m²每周一次调整为1.0 mg/m²，若患者出现手脚麻木等神经毒性则进一步减至0.7 mg/m²。这种个体化调整策略的核心在于：在保障患者安全的前提下，使老年患者获得最有效的治疗，真正实现“疗效”与“安全”的平衡，从而延长生存期。

在适合移植的患者中，决策逻辑则有所不同。受限于国内适应症及医保政策，目前更多采用VRD三药方案联合移植以进一步加强疗效，而非直接引入四药方案。这一策略体现了对“经济可及性”与“治疗强度”之间现实平衡的考量。对于高危患者，本中心会在VRD诱导1至2个周期后密切评估疗效，若未能达到≥PR的缓解，则在后续疗程中及时调整为四药方案，通过动态评估实现“按需升级”的灵活策略。

总体原则是希望患者以最经济的手段获得最大疗效，同时兼顾医保政策、减轻患者经济负担，确保治疗策略不受影响。这一分层逻辑既遵循了循证原则，又充分考虑了本土临床的实际约束，体现了“策略”与“实践”并重的决策思维。

线数先行，靶点随后——双抗与CAR-T序贯的本中心操作规范

鲍立教授：本中心严格按照NCCN指南推荐的线数执行免疫治疗的序贯。目前国内已上市的CAR-T产品获批用于三线治疗（即二次复发后），双抗则获批用于三线以上、接近四线（即用过三种以上治疗方案的患者）。这一获批线数的差异直接影响临床决策——临床医生需严格遵循适应症边界，在恰当的时机为患者选择恰当的免疫治疗手段，避免超适应症用药所带来的合规与安全风险。

在靶点选择顺序上，双抗一般优先选用BCMA靶点，无效后再切换至GPRC5D靶点，通过靶点的序贯切换尽可能延长免疫治疗的有效时间。CAR-T则更多应用于年轻、合并症少、既往化疗次数较少的患者，因为此类患者体能状态更佳、免疫细胞功能相对完好，更有可能从CAR-T的单次深度缓解中获益。这一操作规范不仅保证了诊疗的合规性，也为后续治疗保留了靶点切换的空间。鲍立教授强调，严格按线数执行并非僵化的“一刀切”，而是在充分尊重指南推荐的基础上，结合患者个体特征进行合理筛选，从而实现免疫治疗资源的最优配置。

后线不弃，信心为先——从真实病例看免疫治疗失败后的多元出路

鲍立教授：本中心鼓励多发性骨髓瘤患者增强治疗信心，因为当前治疗手段已非常丰富。以本中心为例，许多70岁以上老年患者前期经过十余线治疗，但在双抗药物上市后，无论采用BCMA靶点还是GPRC5D靶点的双抗，仍能获得良好缓解，且随着用药经验积累，治疗日益成熟。

同时，我们更加注重治疗前患者免疫功能的全面评估，包括乙肝筛查、外周血T细胞功能及髓源性抑制细胞（MDSC）检测等，为治疗成功奠定基础。临床中也观察到，部分患者对BCMA靶点原发耐药后，换用传统DKPD方案仍可获得一年以上疗效，而随着GPRC5D、FcRH5等新靶点抗体及三抗、体内CAR-T等临床试验的陆续推进，后续治疗选择将更加多元。核心在于帮助患者树立信心，避免因短期挫折而放弃。

需要注意的是，骨髓瘤细胞具有高度隐蔽性和复发特性，即便达到MRD阴性，仍可能逐渐再燃，因此患者应保持耐心，跟随科学进步循序渐进。治疗无效时可适时切换其他模式，而避免感染、维护免疫功能始终是治疗成功的重要基础。

临床试验不止于“入组”——真实世界证据积累与多中心研究带来的双向获益

鲍立教授：本中心认为真实世界证据的积累至关重要。临床试验虽在各单位广泛开展，但其筛选标准严格，许多病情较重的患者——如年龄超过75岁、伴髓外大包块、疗效差或肾功能衰竭者——往往无法被纳入，因此真实世界数据的价值尤为突出。真实世界研究同样需要提前设计，明确目标与目的，并建立合理的研究框架，才能有效归纳总结数据，使更多同行和患者从中获益。

参与国际多中心临床研究对患者获益显著，此类研究通常为二期或三期阶段，已有确切疗效数据支持，治疗剂量经一期研究优化确认，患者可享受免费治疗并获得疗效提升。对医生而言，多中心研究有助于规范诊疗行为，加强患者用药管理，为未来自主开展临床试验奠定规范基础。总体而言，临床试验在治疗序贯中具有战略价值，在严格把握入排标准的前提下，合理引介前沿选项可对医患双方均带来切实获益。

责任编辑：肿瘤资讯-Mathilda
排版编辑：肿瘤资讯-mia

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