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新药浪潮下的多发性骨髓瘤移植策略：从“去留之辩”到“因人施策”

07月31日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在新药与免疫治疗快速演进的时代背景下，自体造血干细胞移植在多发性骨髓瘤（MM）整体治疗中的定位与优化策略，始终是临床关注的核心议题。围绕早期移植与晚期挽救的权衡、高龄及高危人群的精细化管理、以及豁免移植的决策边界等热点问题，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）屈晓燕教授结合国际循证证据与本中心实践经验，分享了一系列兼具临床洞察与务实指导意义的观点，为个体化移植决策提供了重要参考。

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PFS显著获益之下，早期移植是否仍是“必选项”？

屈晓燕教授：在当前新药时代，包括含CD38单抗的四药联合方案时代，早期移植依然是适合移植的MM患者非常重要的巩固治疗手段。多项国际循证医学研究一致表明，一线自体造血干细胞移植能够显著延长患者的无进展生存期（PDF）。在本中心，对于初诊患者会首先评估是否适合移植，且随着年龄和器官功能标准的逐步放宽，适合移植的患者会一线推荐进行自体干细胞移植。

然而，确实有部分患者因自身身体状况或家庭因素等原因在一线无法接受移植，对于这类情况，可将移植推迟至首次复发时作为挽救性治疗或保留选项。尤其在新四药联合治疗时代下，部分标危患者若能通过诱导治疗达到MRD阴性，也可以在MRD监测指导下将移植策略后移，作为可行选择，这也满足了部分对生活质量有较高要求的患者的治疗偏好。

总体来看，当前真实世界临床实践中，适合移植的患者仍应首选早期移植；而对于一线无法移植者，可将移植保留至首次复发后。未来，基于更精准的风险分层和患者意愿，早期移植与晚期移植的决策将更加个体化，但对早期诱导未达深度缓解者，自体造血干细胞移植仍具有不可替代的强化作用。

年龄只是数字——当“生理评估”成为高龄患者移植决策的核心标尺

屈晓燕教授：对于65至75岁乃至更年长的MM患者是否适合移植，当前科学界的共识强调，生理年龄远比日历年龄更为重要，界定可移植边界的关键不再是一个具体数字，而是基于一套多维度综合评估体系，涵盖患者的体能状态、虚弱程度、合并症及心、肺、肝、肾等重要脏器功能，同时需关注是否合并糖尿病等基础疾病。

多项大规模研究已证实，在严格筛选的老年患者中，移植是安全可行的，国外数据显示老年患者移植后100天内治疗相关死亡率并未较年轻患者增加，且近年来70岁以上患者移植后生存改善尤为显著，随着支持治疗进步，移植中位年龄持续上升。值得强调的是，虚弱评估并非一成不变，在治疗过程中患者虚弱等级可能发生改变，因此需进行动态评估，不能仅凭初诊时的年龄和虚弱状态便将患者整体排除在移植之外。

真实世界研究同样表明，高龄患者接受自体造血干细胞移植的整体获益是确定的。最终，高龄患者可移植边界的科学界定，需要由经验丰富的临床中心、以血液科医生为主导，联合老年科、心内科等多学科团队，对患者进行全面虚弱与合并症评估，并结合疾病本身风险及诱导治疗反应，做出个体化的风险获益决策，这一评估过程高度个体化，通常需要多专科医生合作综合判断。

高危不等于“无解”：从三药到四药，串联移植与MRD指导下的强化升级

屈晓燕教授：对于高危细胞遗传学异常的MM患者，当前主流治疗策略已明确转向风险分层指导下的强化治疗，即在标准治疗基础上做加法，通过更为强效的诱导、移植及维持方案来克服高危因素带来的不良预后影响。

高危定义本身随治疗模式演变而动态变化，在当前治疗背景下，诱导阶段强调从三药升级为四药，即在蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂的基础上加入CD38单抗，组成更强效的四药方案，多项临床研究已证实四药方案较三药方案有更优的获益。

在移植环节，高危患者可考虑串联移植策略，现有前瞻性研究支持这一相对激进的强化手段。移植后的维持治疗则从单药走向双药乃至更多药物的联合，并根据患者MRD状态进行动态调整。

总体而言，高危患者管理的核心目标是通过移植前诱导、移植巩固及移植后维持的全链条强化，使患者达到深度缓解和MRD阴性，尤其是10⁻⁶水平的高灵敏度MRD阴性，从而动态克服初诊时高危细胞遗传学带来的不良预后。在这一过程中，MRD状态不仅是判断预后的关键生物标志物，也是指导治疗调整、评估强化尺度是否充分的重要参考标准，在条件允许的情况下，串联移植可作为优化高危患者移植策略的重要选择。

豁免移植的衡量：身体条件为核心，MRD阴性尚非独立“通行证”

屈晓燕教授：在MM临床实践中，豁免移植最明确的路径是患者本身不适合自体造血干细胞移植，目前尚未将治疗过程中达到MRD阴性作为豁免移植的独立前提，患者身体条件是否耐受移植仍是首要决策依据。

决定是否豁免移植的综合评估主要基于患者生理年龄、体能状态及合并症等因素，而非单纯的日历年龄，通常对于大于70岁的患者需进行更精细化、多维度的全面评估，包括心脏、肝脏、肾脏等重要脏器功能及整体身体状况是否能够耐受大剂量治疗。经全面评估后确认为不适合移植的患者，纯药物治疗是当下标准治疗选择，其核心前提在于采用以CD38单抗为核心的高效新型方案进行诱导，三药或四药联合方案已进入指南一线推荐并纳入医保覆盖，对患者经济压力相对友好。

在治疗过程中，依然追求深度持久的缓解尤其是MRD阴性，虽然MRD阴性本身不是豁免移植的门槛，但它是评估疗效、指导治疗和改善预后的关键指标，ALCYONE及MAIA等多项研究已证实以CD38单抗为基础的方案可使不适合移植患者获得更高MRD阴性率及更长生存。定期监测MRD可作为动态评估疗效、调整维持治疗策略的依据。

总体而言，不适合移植是豁免移植最主要的临床依据，一旦确定患者属于该群体，标准策略即为进入纯药物治疗，并以CD38单抗为核心的强效联合方案及MRD指导下的治疗优化，以期实现长期生存。

专家介绍

屈晓燕

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）

医学博士、教授、主任医师、硕士生导师

中华医学会血液学分会第十二届委员会罕见病学组成员
CSCO骨髓瘤专家委员会青年学组第一届委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员
南京医学会血液病专科分会青年委员会副主任委员
江苏省浆细胞疾病协作组副组长，江苏省医学会血液分会淋巴瘤骨髓瘤学组委员，江苏省医学会血液学分会浆细胞疾病学组成员，江苏省研究型医院学会浆细胞病专业委员会委员，江苏省研究型医院学会造血干细胞移植和免疫治疗分会委员
江苏省 “333工程”第三层次培养对象，江苏“青蓝工程”中青年学术带头人培养对象
主持国家自然科学基金（两项），江苏省自然科学基金，江苏省 “333工程”科研项目等多项基金
研究成果获江苏省科学技术奖三等奖1项，江苏省医学引进新技术奖3项，南京市科学技术进步奖三等奖2项

责任编辑：肿瘤资讯-Mathilda
排版编辑：肿瘤资讯-Mia

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