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从“高危”到“深度缓解”：3例HRMM患者的K-based方案1.5线攻坚实录

08月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）的治疗已进入新药时代，但高危MM（HRMM）的生存瓶颈始终未被彻底突破。如何为这类患者选择最优初始方案、如何在疗效不佳时及时“换挡提速”，是临床亟待解决的真实问题。2024年，国际骨髓瘤学会（IMS）与国际骨髓瘤工作组（IMWG）联合发布HRMM新共识，重新定义了高危标准。在此背景下，【肿瘤资讯】特别邀请到北部战区总医院血液科刘景华教授结合本中心真实病例，分享了3例一线VRd方案诱导后、依据早期疗效评估调整为1.5线K-based方案的HRMM病例的诊疗经验与思考。

识危辨险：

从分期演变到共识更新，HRMM精准诊疗之路

MM的预后分期系统经历了从DS、ISS到R-ISS、R2-ISS的演变，但在免疫治疗时代，传统分期对预后的评估效能已显不足。2024年IMS-IMWG共识提出的HRMM新标准更具选择性，强调细胞遗传学异常的组合效应，而非单一异常即可定义为高危。这一变化提示临床需更精准地识别真正高危的患者，并给予更强化的治疗。

HRMM的治疗核心在于克服其固有的耐药性和早期复发倾向。多项研究证实，实现微小残留病（MRD）阴性是改善高危患者预后的关键。中国多中心纵向队列研究显示，高危患者中MRD阴性者的中位无进展生存期（PFS）未达到，而MRD阳性者为23.3个月；PETHEMA/GEM2012研究证实，持续MRD阴性的高危患者生存结局与标危患者相似。因此，治疗策略需围绕如何快速、深度清除肿瘤克隆展开，包括初始方案的选择以及基于早期疗效评估的动态调整。

卡非佐米作为新一代蛋白酶体抑制剂，具有更强、更持久的蛋白酶体抑制活性，且不抑制非蛋白酶体靶点，神经毒性更低。美国MSK中心回顾性研究纳入2015-2019年398例NDMM患者，其中154例为细胞遗传学高危，结果显示KRd组较VRd组中位PFS显著延长近30个月（70.9个月 vs 41个月，P=0.016），5年总生存（OS）率显著提升（88% vs 69%，P=0.044）。FORTE研究表明，KRd序贯移植可克服单个高危细胞遗传学异常的不良预后，1个HRCA与标危组的MRD阴性率一致（69% vs 63%），中位PFS无显著差异。此外，2025年CSCO指南已新增KRd方案作为HRMM的治疗推荐（图1）。上述证据为K-based方案在HRMM中的应用提供了有力支撑。

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图1. 2025 CSCO：HRMM的治疗选择推荐（新增）

以“K”破局：

三例HRMM从VRd到KRd的1.5线实战记录

病例1：t(4;14)合并1q21，VRd诱导达sCR但MRD阳性，KRd巩固后成功转阴

患者女性，59岁，2024年1月因“右侧肩胛骨疼痛10余天”就诊。实验室检查示HGB 66g/L，IgA 57.5g/L，血清M蛋白59.2g/L，β2微球蛋白6.68mg/L，Cr 94μmol/L。骨髓FISH检测示t(4;14)及1q21。诊断为多发性骨髓瘤IgA-κ型（DS ⅢA期，ISS/R-ISS/R2-ISS均为Ⅲ期），高危特征为t(4;14)合并1q21。

2024年1月至4月予VRd方案 3疗程，干细胞采集前为洗脱来那度胺，续VCD方案1疗程，血清M蛋白由59.2g/L降至0，达严格意义上的完全缓解（sCR），但骨髓MRD仍为阳性。5月行环磷酰胺动员及auto-HSCT，移植后MRD仍阳性。10月起转为KRd方案巩固治疗4个疗程，巩固1疗程后MRD即转阴，后续巩固及KR维持期间持续MRD阴性。该病例提示，即使VRd诱导获得sCR，高危患者仍可能存在MRD残留，及时升级为KRd巩固是实现深度清除的有效策略。

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病例2：del(1p32)合并1q21，VRd诱导后早期反弹，KRd巩固实现最终转阴

患者男性，59岁，2024年3月因“腰痛1年”就诊。影像学提示多发骨质破坏，HGB 76g/L，血清M蛋白13.6g/L，β2微球蛋白7.23mg/L，Cr 241.3μmol/L，血清游离Lambda轻链23800mg/L。骨髓FISH示单等位基因del(1p32)合并1q21。诊断为多发性骨髓瘤IgD-λ型（DS ⅢB期，ISS/R-ISS/R2-ISS均为Ⅲ期），高危特征为单等位基因del(1p32)合并1q21。

2024年3月至5月予VRd方案3疗程，血清M蛋白由13.6g/L降至0.1g/L，sFLC-λ由23800mg/L降至418mg/L，疗效达到VGPR，干细胞采集前为洗脱来那度胺，续VCD方案1疗程，血清M蛋白升至0.9g/L，且sFLC-λ升至977mg/L，提示复发；经征求家属意见后，行环磷酰胺动员及auto-HSCT，移植后血清M蛋白降至0.5g/L，sFLC-λ降至784mg/L，仅达到非常好的部分缓解（VGPR），且仍为MRD阳性。调整为KRd巩固后，sFLC-λ逐步下降，KR维持期间达到sCR并最终实现MRD阴性。该病例提示，对于VRd诱导后轻链下降不理想、移植后未达MRD阴性的高危患者，KRd巩固及KR维持可有效加深缓解。

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病例3：p53基因缺失，VRd诱导+移植后MRD阴性，KRd巩固维持深度缓解

患者男性，56岁，2024年3月因“肋骨痛6个月”就诊。HGB 116g/L，血清M蛋白37.7g/L，24小时尿M蛋白226.58mg，β2微球蛋白3.94mg/L，Cr 108.31μmol/L。骨髓FISH示p53基因缺失。诊断为多发性骨髓瘤IgA-λ型（DS ⅢA期，ISS/R-ISS Ⅱ期，R2-ISS Ⅲ期），高危特征为p53基因缺失。

2024年3月至5月予VRd方案 3疗程，干细胞采集前为洗脱来那度胺，续VCD方案1疗程，血清M蛋白由37.7g/L降至0，达sCR，骨髓MRD阴性。6月行CTX动员，8月行auto-HSCT，移植后MRD阴性。12月起接受KRd方案巩固4个疗程，后续KR维持，期间持续MRD阴性。该病例表明，对于初始VRd方案反应良好且早期获得MRD阴性的高危患者，巩固期继续采用K-based方案维持深度缓解同样具有价值。

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上述3例患者的共同特点在于：高危特征明确，均符合2024 IMS-IMWG共识标准；初始均采用VRd方案诱导，但部分患者存在MRD残留或早期反弹；转为KRd方案巩固后，全部实现MRD转阴并持续维持。这些真实世界数据提示，K-based方案不仅在初始治疗中具有优势，在VRd诱导后作为“挽救性巩固”同样有效——即便在移植后MRD阳性的情况下，KRd巩固仍可实现深度清除。

总结

HRMM的治疗已进入精准分层与动态调整的时代。2024 IMS-IMWG共识为高危识别提供了更科学的框架。实现MRD阴性是改善高危患者预后的核心目标。基于K-based方案（如KRd）在HRMM中显示出卓越的缓解深度和MRD清除能力，既可作为一线选择，也可在VRd诱导疗效不佳时作为1.5线巩固治疗。对于初始采用VRd方案的高危患者，若早期疗效评估未达MRD阴性或出现复发迹象，及时转为KRd方案巩固治疗，有望逆转不良预后。本中心三例真实世界病例的经验，为这一治疗策略提供了临床实践的佐证。未来仍需前瞻性研究进一步验证这一治疗策略的长期获益。

专家简历

刘景华教授

北部战区总医院

北部战区总医院血液科副主任医师，博士后，硕士生导师
中国医药教育协会造血干细胞移植与细胞治疗专业委员会委员
中国研究型医院学会血液病精准诊疗专业委会委员
中国抗癌协会肿瘤血液病学专业委员会委员
辽宁省医学会血液专业委员会委员
辽宁省抗癌协会淋巴瘤专委会委员
辽宁省抗癌协会生物治疗专业委员会委员
辽宁省细胞生物学学会肿瘤精准医疗与大数据管理专业委员会淋巴瘤学组常务理事
辽宁省医师协会内科专业委员会委员
辽宁省生命科学学会血液疾病全程管理委员会委员
军队医疗成果三等奖1项，辽宁省课题2项，博士后课题1项，三等功1次
以第一作者发表SCI及核心期刊论文52篇，主编、参编血液学专著5部

参考文献

[1]J Clin Oncol.2025. 00:1-13
[2]Fan H, et al. Current treatment paradigm and survival outcomes among patients with newly diagnosed multiple myeloma in China: a retrospective multicenter study. Cancer Biol Med. 2023;20(1):77-87.
[3]Goicoechea I, et al. Deep MRD profiling defines outcome and unveils different modes of treatment resistance in standard- and high-risk myeloma. Blood. 2021 Jan 7;137(1):49-60.
[4]Tan C, Nemirovsky D, Derkach A, et al; Blood, 2022, 140(supplement 1):1817-1819.
[5]Mina R, et al. Lancet Oncol 2023;24(1):64-76
[6]中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 2025 CSCO浆细胞肿瘤（骨髓瘤）诊疗指南[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2025.

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