随着内分泌治疗、靶向治疗、抗体偶联药物（ADC）和免疫治疗等策略不断丰富，晚期乳腺癌已逐步进入长期、连续管理阶段。治疗选择增多在带来更多获益机会的同时，也使临床决策更加复杂：如何在疗效指标与患者真实感受之间建立平衡，如何在强化治疗与长期耐受性之间动态取舍，如何在延长生存与维护生活质量之间实现统一，正成为晚期乳腺癌管理的核心命题。
骨转移作为晚期乳腺癌常见且影响深远的并发症，直接关系到活动能力、治疗连续性和长期获益。围绕晚期乳腺癌生存获益与生活质量的平衡、多线治疗中的动态决策，以及骨转移管理的多学科协同，【肿瘤资讯】特邀丽水市中心医院陈述政教授结合临床实践与循证证据，系统解读晚期乳腺癌全程管理与精准决策的关键问题。
丽水市中心医院
丽水市妇女儿童医院
浙江省151人才，浙江省卫生高层次人才，绿谷特级名医
丽水市抗癌协会副理事长
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员
浙江省肿瘤诊治质控中心乳腺癌专家委员会 副主任委员
浙江省妇幼健康协会第一届乳腺疾病防治专业委员会副主任委员
浙江省抗癌协会肿瘤心脏病学专委会副主任委员
浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
浙江省医师协会乳腺疾病专业委员会常务委员
浙江省医师协会女医师分会常务委员
丽水市抗癌协会乳腺甲状腺肿瘤专业委员会 任委员
生存获益与生活质量不是“二选一”，晚期乳腺癌治疗应在循证证据、疾病状态与患者价值观之间取得平衡
陈述政教授：晚期乳腺癌治疗目标正在发生深刻变化。过去，临床更强调疾病控制和生存时间延长；如今，随着内分泌治疗、靶向治疗、ADC和免疫治疗等手段持续发展，越来越多患者进入较长病程管理阶段。因此，晚期乳腺癌治疗不能只看PFS、OS、ORR等疗效指标，也要关注患者是否能够长期耐受治疗、维持日常活动能力、保持心理稳定，并尽可能保有社会功能和生活尊严。ABC国际共识指南也强调，晚期乳腺癌治疗应同时优化生命长度与生活质量，患者需要获得规范抗肿瘤治疗、症状控制和支持治疗[1-2]。
我理解的“生存获益”和“生活质量”并非对立关系。理想的治疗，是在有效控制肿瘤的同时尽量降低毒性负担，让患者能够持续接受治疗。晚期乳腺癌患者往往需要经历多线治疗，如果某一方案短期缓解率较高，却带来严重骨髓抑制、胃肠道反应、睡眠障碍或频繁住院，患者未必能够获得真正可持续的长期获益。因此，疗效指标需要与患者报告结局（PRO）、症状负担、治疗便利性以及真实生活状态共同评估。
临床决策首先要区分患者所处的疾病情境。对于肿瘤进展快、症状负担重、存在内脏危象或重要器官功能受威胁的患者，治疗目标应更侧重快速控制疾病；而对于肿瘤负荷较低、进展相对缓慢、生活质量尚可的患者，则应更加重视长期耐受性、治疗便利性和治疗连续性。换句话说，晚期乳腺癌治疗不是简单选择“最强方案”，而是选择“当前阶段最适合患者的方案”。
同时，医生需要主动将患者的真实感受纳入决策。有些患者最担心疾病进展，有些患者更害怕脱发、疲劳或失去自理能力；有些患者希望尽可能延长生命，有些患者则更重视家庭陪伴、工作能力和生活节奏。这些偏好都应进入共同决策过程。近年来真实世界生活质量研究也提示，转移性乳腺癌患者常同时面临躯体症状、疲乏、睡眠问题、焦虑抑郁等多维度负担，临床评估需要从单一疗效指标拓展到更综合的患者状态[3]。
因此，在晚期乳腺癌管理中，医生既要追求疗效，也要持续询问患者“能否承受”“生活是否受到明显影响”“治疗目标是否需要调整”。越到长期管理阶段，越需要在循证医学、疾病状态和患者价值观之间找到动态平衡点。
多线治疗不能“一套方案走到底”，需根据分型、进展速度、既往治疗和患者需求动态调整强度
陈述政教授：晚期乳腺癌治疗的一个重要特点，是治疗目标会随病程变化而不断调整。初始治疗时，我们通常更关注能否尽快控制疾病、延长无进展生存；进入后续多线治疗后，则需要更多考虑既往治疗暴露、潜在耐药机制、器官功能、骨髓储备、体力状态和生活质量。因此，晚期乳腺癌治疗不是“一套方案走到底”，而是需要持续评估、动态调整。
首先要看分子分型和疾病生物学行为。HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌若无内脏危象，通常更强调以内分泌治疗为基础的长期控制，并根据既往治疗和耐药机制选择CDK4/6抑制剂、PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂、SERD或ADC等策略；HER2阳性患者则需要围绕抗HER2治疗、TKI和HER2 ADC进行序贯布局；三阴性乳腺癌进展速度往往更快，治疗中需综合考虑免疫治疗、ADC、PARP抑制剂以及化疗方案的合理选择。
其次要看疾病进展速度和症状负担。对于内脏危象、症状明显或肿瘤快速进展的患者，治疗强度需要适当提高，以尽快控制病情；而对于进展缓慢、症状较轻、年龄较大或合并基础疾病较多的患者，治疗方案应更重视安全性和可持续性。晚期治疗中尤其要避免将“治疗强度”简单等同于“治疗质量”：有时让患者能够长期坚持、毒性可控、生活影响较小的方案，反而更有利于总体获益。
第三，不良反应管理必须前移。随着新药不断增加，不同治疗的毒性谱也更加复杂：ADC可能涉及骨髓抑制、胃肠道反应、口腔黏膜炎、脱发以及特定药物相关的间质性肺病风险；CDK4/6抑制剂可能出现中性粒细胞减少、腹泻、肝功能异常或QT间期问题；内分泌治疗可能带来关节症状、潮热和骨量下降；免疫治疗则需要警惕免疫相关不良反应。只有在治疗开始前就向患者解释清楚，并建立监测和处理路径，才能提高患者依从性并保障治疗连续性。
最后，患者需求需要被反复评估，而不是只在初诊时询问一次。晚期乳腺癌患者在不同阶段的关注点会发生变化：初诊晚期时可能更关注“还能活多久”，治疗稳定后可能更关注“能否工作、旅行、照顾家庭”，进入多线治疗后则可能更关注“能否少住院、少痛苦、有尊严地生活”。因此，动态管理不仅是医学层面的方案调整，也是医患沟通和共同决策的持续过程。真正好的治疗策略，应当既能控制疾病，又能让患者尽可能保有生活的主动权。
骨转移治疗目标应纳入全程治疗框架，放疗不能替代骨保护治疗
陈述政教授：骨转移是晚期乳腺癌治疗中非常典型的“生存获益与生活质量交汇点”。有些患者即使全身疾病控制尚可，也可能因为病理性骨折、脊髓压迫或活动受限而迅速出现生活质量下降，甚至无法继续接受原本有效的系统治疗。因此，骨转移治疗不能被看作单纯的支持治疗或并发症处理，而应围绕“控制肿瘤、减少骨相关事件、缓解症状、维持功能和保障系统治疗连续性”建立清晰目标，并纳入晚期乳腺癌全程治疗的重要组成部分。
骨转移治疗的第一步是风险识别和分层。晚期乳腺癌骨转移发生率在70%左右，对于术后的高危患者（如分期高于T3N1M0）应该持续保持骨转移的规范化筛查，如随访时每年进行骨扫描，或每次CT随访时关注骨窗情况，及时发现骨转移；另外对于疑似复发患者如肿瘤标志物异常上升，或影像上进展的患者，需要及时进行骨相关检查，排除骨转移可能。对于高风险病灶，应尽早组织影像科、放疗科、骨科、肿瘤内科和疼痛科协同讨论，避免等到严重骨相关事件发生后再被动处理。ABC共识指南也强调，晚期乳腺癌患者需要获得规范抗肿瘤治疗、症状控制和支持治疗，骨转移治疗目标正是其中非常重要的一环[1-2]。
治疗上，系统治疗、放疗和骨保护治疗各有明确定位，但不能混同。系统治疗是控制全身肿瘤负荷的基础，不同分子亚型患者需要根据HR、HER2、PD-L1、BRCA/HRD状态及既往治疗情况选择合适策略；放疗在控制局部病灶、降低神经压迫风险方面具有重要价值；骨保护治疗则通过干预肿瘤相关骨破坏过程，降低病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗或骨手术等骨相关事件发生风险。需要强调的是，放疗主要解决局部症状，无法替代骨保护治疗对全身骨微环境和骨相关事件风险的持续干预。真正合理的骨转移治疗策略，应当是在有效全身控瘤基础上，根据局部风险及时使用放疗，同时规范、持续地开展骨保护治疗，形成目标清晰的综合治疗方案。
在骨保护治疗方面，以地舒单抗为代表的RANKL抑制剂已积累较充分的循证证据。既往乳腺癌骨转移患者头对头Ⅲ期研究显示，相较唑来膦酸，地舒单抗可显著延迟或预防骨相关事件发生，并使首次SRE发生风险降低18%，首次及后续多次SRE风险降低约23%[4]。三项Ⅲ期研究整合分析进一步显示，地舒单抗可将实体瘤骨转移首次SRE中位时间延长至27.7个月，较唑来膦酸组的19.5个月推迟约8.2个月[5]。这类治疗的价值不仅体现在减少病理性骨折、骨放疗或骨手术等事件，也在于帮助患者维持活动能力、减轻照护负担，并保障后续系统治疗更加平稳地持续推进。因此，即使患者已接受或计划接受骨转移灶放疗，也不应因此忽视或延后规范骨保护治疗。
同时，骨保护治疗也需要围绕安全性目标进行规范执行。使用地舒单抗或双膦酸盐类药物时，应关注低钙血症、口腔健康、颌骨相关不良事件等风险，并做好钙剂、维生素D补充和定期监测。对于肾功能不全、口腔状况差或存在复杂合并症的患者，治疗选择和监测频率也需要更加个体化。
值得注意的是，骨转移可能不仅是局部骨破坏问题。2025年发表于Cancer Cell的一项研究提示，骨转移可通过破骨细胞来源的骨桥蛋白（OPN）在全身层面诱导免疫抑制状态，从而削弱骨外病灶对免疫检查点抑制剂的反应；靶向破骨细胞或OPN通路可能恢复免疫治疗敏感性[6]。这一发现提示，RANKL/RANK通路和骨微环境管理未来可能不仅与“护骨”相关，也可能与系统治疗反应优化有关。需要强调的是，该方向目前仍以基础与转化研究为主，能否转化为明确临床获益仍需前瞻性研究验证。
从患者角度看，骨转移治疗的最终目标，不只是影像上病灶稳定，也不是单纯减少某一次骨事件，而是让骨转移瘤和骨破坏的全面抑制。这正是晚期乳腺癌治疗中“生存获益与生活质量平衡”的具体体现。
[1] Cardoso F, et al. 5th ESO-ESMO international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 5). Ann Oncol. 2020;31(12):1623-1649.
[2] Cardoso F, et al. 6th and 7th International consensus guidelines for the management of advanced breast cancer. The Breast. 2024.
[3] Stanciu IM, et al. Real-World Quality-of-Life Data in Metastatic Breast Cancer: A Cross-Sectional Study. Cancers (Basel). 2025;17(5):818.
[4] Stopeck AT, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study. J Clin Oncol. 2010;28(35):5132-5139.
[5] Lipton A, et al. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events: a combined analysis of three pivotal phase III trials. Eur J Cancer. 2012;48(16):3082-3092.
[6] Cheng JN, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025;43(6):1093-1107.e9.
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