福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周二推出，带您用中文听原汁原味的2026年美国临床肿瘤学会胃肠道癌症研讨会（ASCO-GI）研究。本期由福建省肿瘤医院的苏丽玉教授进行分享，内容源自密歇根大学罗格尔癌症中心Christine M. Veenstra教授在2026年ASCO GI年会上关于结直肠癌新辅助治疗的最新报告。该报告系统梳理了从直肠癌全程新辅助治疗到结肠癌新辅助化疗与免疫治疗的前沿进展，深入探讨了ctDNA在治疗决策中的潜在价值，并为未来的个体化治疗指明了方向。
福建省肿瘤医院腹部内科
中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会委员
福建省抗癌协会癌痛专委会秘书
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会秘书
直肠癌全程新辅助治疗的成熟经验
对于pMMR/MSS型的Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，多项研究如RAPIDO、PRODIGE和OPRA等评估了全程新辅助治疗策略。结果显示，全程新辅助治疗在无病生存期（DFS）、局部复发率和远处转移率方面与传统序贯治疗相当。由于肿瘤体积缩小，手术切除更为容易，患者在手术前完成化疗的耐受性和完成率也显著提高，约25%的患者在接受全程新辅助治疗后可达到临床完全缓解（cCR），这部分患者有可能豁免手术，从而改善生活质量。因此，NCCN指南已将全程新辅助治疗作为pMMR/MSS型Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的优选治疗方案。
对于dMM/MSI-H型直肠癌，一项关键的Ⅱ期研究使用多塔利单抗治疗47例患者，疗程为6个月，结果显示所有完成治疗的患者均达到cCR，其中超过一半的患者在未接受任何额外化疗、放疗或手术的情况下，cCR持续至少12个月，达到cCR的中位时间约为6个月。基于此，NCCN指南推荐新辅助或根治性免疫治疗作为dMMR/MSI-H型Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的优选策略。
结肠癌新辅助治疗的机遇与挑战
上述成功经验引发了新的思考：类似的治疗策略是否适用于结肠癌？从理论上讲，新辅助治疗在结肠癌中具有多项潜在获益，包括早期启动全身治疗有助于清除微转移灶，术前化疗可提高患者的耐受性和完成率，促进肿瘤缩小，使原本体积较大或边界可切除/不可切除的肿瘤更易于手术切除，甚至对于部分治疗后达到cCR的患者有可能豁免手术。然而，这一策略也面临潜在风险。与直肠癌相比，结肠癌术前分期的准确性较低，影像学和内镜检查的局限性可能导致部分患者被过度治疗。此外，新辅助治疗期间存在肿瘤进展的风险，最不希望发生的情况是原本可切除的结肠肿瘤在治疗过程中进展为不可切除。此外，若对结肠癌采取非手术治疗策略，其随访监测难度也明显高于直肠癌。
新辅助化疗在结肠癌中的临床研究
目前已有四项重要的随机对照研究评估了结肠癌新辅助化疗，包括PRODIGE 22、NeoCol、FOxTROT、OPTICAL研究，均为多中心、历时多年的临床试验，其中规模最大的FOxTROT研究入组超过1000例。这些研究的设计思路大体一致：经影像学和内镜评估为cT3或cT4的结肠癌患者，随机分配至新辅助化疗组（接受2~3个月的FOLFOX或CAPOX方案，随后手术，术后继续辅助化疗）和标准治疗组（直接手术，术后接受6个月辅助化疗）。
综合这些研究的主要结果可以看出，新辅助化疗与显著的病理学肿瘤退缩相关，但仅有少数患者可达到病理完全缓解（pCR）。与对照组相比，新辅助治疗组患者表现出肿瘤缩小、更低的阳性切缘率以及更少的手术相关并发症。FOxTROT研究还显示新辅助治疗可降低2年复发率。需注意的是，dMMR肿瘤对新辅助化疗反应较差，较少出现肿瘤退缩。目前各研究之间DFS和总生存期（OS）结果仍存在不一致性，需要强调的是这些研究均未将OS作为主要研究终点，因此统计学效能不足。此外，对于RAS野生型患者，在新辅助治疗中加入西妥昔单抗或帕尼单抗并未带来额外获益。另一个重要问题是，由于术前临床分期的局限性，这些研究中多达1/3的患者实际上被过度治疗，因为在对照组中部分患者术后病理被证实仅为低风险T3N0结肠癌。值得注意的是，这些研究均未将ctDNA纳入核心设计。
ctDNA能否指导新辅助化疗？
那么，ctDNA能否用于指导新辅助化疗策略？若在基线检测ctDNA，是否可以帮助筛选真正需要新辅助治疗的患者，从而减少过度治疗？若在新辅助化疗过程中动态监测ctDNA，是否可以更准确地评估治疗反应，因单纯依赖影像学往往难以判断患者是缓解或是进展？另外，在完成新辅助化疗之后，ctDNA是否可以帮助识别那些可能豁免手术、转而采用非手术管理策略的患者？此外，在术后阶段，是否可以利用ctDNA来指导是否需要辅助化疗以及辅助化疗的疗程？继IDEA研究之后，部分患者的总化疗时间已缩短至3个月，对于术后ctDNA阳性的患者，是否应该给予强化化疗或更密集的随访策略？这些均是非常具有启发性的问题，但仍需要更多前瞻性研究来验证。
新辅助免疫治疗在结肠癌中的突破
在结肠癌新辅助免疫治疗领域，NICHE系列研究与NEOPRISM-CRC研究颇具代表性。相较于前述化疗研究，这些免疫治疗研究的开展时间明显较晚。在治疗策略上，NICHE及NICHE-2研究采用双免疫检查点抑制剂方案（伊匹木单抗联合纳武利尤单抗），NICHE-3研究在此基础上进一步联合LAG3抑制剂，而NEOPRISM-CRC研究则使用帕博利珠单抗单药。从研究设计看，上述研究均为非随机单臂临床试验，整体设计思路如下：临床分期为局部进展期的dMMR结肠癌患者接受短期新辅助免疫治疗（通常4~6周），治疗后4~6周内尽快接受手术。
总体结果显示，病理学缓解率极高，超过95%的患者出现病理学反应，其中pCR率达53%～68%，约10%的患者发生≥3级免疫相关不良事件。手术实施方面，NICHE系列研究中所有患者均完成手术，约95%未出现手术延迟，达到预设的主要安全性终点。随访结果方面，各研究复发率均极低；NICHE-2研究随访时间最长（中位26个月），尚无复发病例；NICHE-3研究随访至8个月时仅1例复发；NEOPRISM-CRC研究初步6个月随访亦未观察到复发。
值得强调的是，该人群的临床疗效评估面临显著挑战。以NICHE-2研究为例，75例术后pCR患者中，仅2例术前影像学评估达到cCR，提示单纯依赖影像学会严重低估真实的病理缓解程度。
非手术管理的探索与真实世界数据
MD Anderson癌症中心开展的一项研究引入了非手术管理的概念。该研究共纳入35例局部晚期dMMR肿瘤患者，其中19例为结肠癌，研究设计为非随机分组，一部分患者接受6个月的帕博利珠单抗新辅助治疗后进行手术，另一部分患者接受1年的帕博利珠单抗治疗之后进入非手术管理。19例结肠癌患者中，12例接受了手术切除，其中10例在手术后达到pCR。该研究还对ctDNA进行了分析，结果显示ctDNA的早期下降可预测临床获益，但仅有半数患者在基线时ctDNA为阳性，同时也有部分患者在免疫治疗过程中出现疾病进展。目前来看，免疫检查点抑制剂的耐药机制尚不明确，仍是一个急需解决的问题。该研究还提出了一些关键问题：在非手术管理策略中，影像学和内镜检查的最佳评估时间和疗效判定标准应如何制定？此外，在影像学上如何区分治疗反应与纤维化、黏液样改变或炎症反应，这也是当前面临的一大难点。
综上，ctDNA在结肠癌新辅助免疫治疗中的应用前景值得深入探索，但仍面临诸多未解之问：能否依据基线ctDNA筛选适宜人群以避免过度治疗？能否通过动态监测优化治疗疗程、识别适合非手术管理的患者？术后ctDNA阳性是否应指导辅助化疗或强化随访？这些关键问题尚需前瞻性研究予以验证。
将这些结果放到真实世界背景中来看，一项近期发表的回顾性观察研究纳入了2019年～2024年来自法国6个中心的32例dMMR/MSI-H非转移性结肠癌患者，其中10例接受伊匹木单抗联合纳武利尤单抗治疗，22例接受单药帕博利珠单抗治疗。在这32例患者中，30例接受了手术切除，pCR率为42%。可以看到，这一结果低于临床试验中的pCR率（58%～63%）。在安全性方面，有6例患者出现了≥3级的不良反应，1例患者死于免疫相关毒性，3例因毒性停止治疗。此外，还有3例患者在免疫治疗过程中发生肠梗阻，其中两例接受手术分别达到pCR和主要病理缓解，这提示治疗相关的纤维化和炎症反应可能导致严重并发症，在实际临床中必须高度重视。
指南推荐与未来展望
对于pMMR/MSS型且可切除的结肠癌患者，目前NCCN指南建议在以下情况考虑新辅助治疗：临床T4b、大体积的淋巴结转移、局部不可切除肿瘤或虽不适合手术但可耐受化疗的患者。对于dMMR/MSI-H的结肠癌患者，当前NCCN指南仅建议在特定情况下考虑新辅助免疫治疗，例如临床T4b、肿瘤体积较大、局部不可切除或医学上不适合手术切除，这意味着对于可切除肿瘤患者目前仍推荐优先进行手术治疗。另一个重点是，即使患者接受了新辅助免疫治疗，指南目前仍然推荐所有患者最终接受手术。未来，随着更多证据的累积，未来指南是否以及如何调整将非常值得关注。
这是一个令人兴奋且快速发展的治疗方向，但也伴随着大量尚未解决的问题。例如，是否可以优化患者筛选，从而减少新辅助治疗中的过度治疗？新辅助治疗的最佳疗程应为多久？新辅助策略能否带来OS获益？非手术管理的长期结局包括生活质量如何，以及如何建立更准确的临床疗效评估标准。在非手术管理策略中，最佳的监测策略是什么？更为关键、几乎贯穿所有问题核心的是，ctDNA是否能够在结肠癌新辅助治疗中发挥关键指导作用？
小 结
总结而言，对于pMMR/MSS型结肠癌，新辅助化疗是一种安全且有效的降期手段，尤其适用于体积较大或T4患者；对于dMMR/MSI-H结肠癌，新辅助免疫治疗可能带来治疗模式的根本性改变；ctDNA是一种极有前景的疗效预测工具，但仍需更多前瞻性研究加以验证。
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