在激素受体阳性（HR+）、人表皮生长因子受体2阴性（HER2-）乳腺癌的临床实践中，伴有高危临床病理特征的绝经前患者始终是全程管理的难点。特别是当患者在术后早期即遭遇多脏器的爆发性转移时，传统的内分泌解救治疗往往难以迅速控制肿瘤负荷。此时，通过基因检测明确肿瘤的潜在驱动机制，并及时引入精准的靶向联合治疗，成为改善预后的关键。
本期【PIK TALK】专栏分享一例由佛山复星禅诚医院乳腺外科朱劲涛教授团队诊治的真实案例。该绝经前女性患者在确诊为局部晚期乳腺癌并接受综合治疗后，仅13个月便出现疾病的爆发性进展。面对高代谢、高负荷的全身广泛转移，临床团队通过液体活检（ctDNA）精准锁定了PIK3CA p.H1047L突变，并果断启用了以高选择性PI3Kα抑制剂伊那利塞为核心的三联靶向方案。治疗仅6周后，患者即获得了接近影像学完全缓解的深度部分缓解（PR）。本专栏特邀佛山复星禅诚医院曾志强教授与兰州大学第一医院令晓玲教授，从临床策略与生物学机制的双重视角，对该案例进行深度客观的剖析。
案例报告
基本情况与初始治疗经过
患者为36岁外籍绝经前女性，既往体健。2023年12月，患者确诊为右乳浸润性癌（NST），组织学分级Grade 3，初始临床分期为cT4bN1M0（IIIB期），属于局部晚期。穿刺病理免疫组化显示：ER阳性（50%强核信号），PR阳性（60-70%中等核信号），HER2阴性（1+），Ki-67增殖指数高达30%。
新辅助治疗原计划采用剂量密集的4AC+4T方案。但在完成1周期AC方案后，患者因出现上呼吸道感染及蒽环类药物诱导的转氨酶升高，临床调整方案为多西他赛单药治疗，共完成5个周期。2024年5月15日，患者接受了右乳房切除术联合腋窝淋巴结清扫术。术后病理评估（ypT1cN2a）提示肿瘤对新辅助化疗呈部分病理缓解，残留肿瘤大小为7×13×20mm，腋窝淋巴结仍有4/6枚阳性，且伴有结外侵犯，切缘阴性。术后，患者接受了针对右胸壁及锁骨上窝的辅助放疗（40Gy/15次）。在辅助内分泌治疗阶段，患者于2024年7月起接受卵巢功能抑制（戈舍瑞林）联合他莫昔芬治疗，因当时经济条件限制，未能使用CDK4/6抑制剂（阿贝西利）进行辅助强化治疗。
疾病爆发性进展与分子靶点锁定
辅助治疗启动后的短期内，患者病情即出现波动。2024年12月的CT随访中，发现双肺散在最大约0.4cm的小结节及肝脏0.2cm微小低密度灶，当时予以随访观察。至2025年7月复查CT，影像学提示双肺多发新发结节，最大结节位于右下叶（1.1cm×1.2cm），明确提示肺转移恶化。
2025年9月，疾病呈现爆发性进展状态。全身PET-CT扫描显示，双肺散在多发结节且代谢极度活跃（SUVmax 高达21.3），同时伴有腋窝、肺门、纵隔多发肿大淋巴结（SUVmax 9.6），以及肝脏S5段高代谢结节（SUVmax 5.9）和右前下胸壁结节（SUVmax 2.5）。
面对迅速恶化的高肿瘤负荷，临床团队及时进行了液体活检（ctDNA）二代测序，明确检出具有I类致病意义的驱动突变：PIK3CA c.3140A>T (p.H1047L) 错义变异，突变丰度（VAF）为0.68%。这一关键的分子病理结果为后续的解救治疗指明了靶向路径。
系统性解救治疗与疗效评估
针对局部病灶，患者于2025年9月24日先行接受了腹腔镜下双侧卵巢切除术及右肝S5病灶切除术。随后，在明确去势状态的基础上，患者于2025年10月10日正式启动了系统性三联靶向解救方案：伊那利塞（9mg PO QD）+ CDK4/6抑制剂+ 氟维司群。
该方案展现出了极为迅速的抗肿瘤活性。治疗仅1.5个月（约6周）后，2025年11月24日的PET-CT复查结果显示，患者获得了深度的部分缓解（PR），整体接近影像学完全代谢缓解。具体表现为：肺部弥漫性病灶大部分已吸收，残留最大灶缩小至0.7cm，且SUVmax从基线的21.3大幅降至1.2（代谢基本正常）；原多发肿大淋巴结大部分吸收，仅腋窝残留0.4cm微小病灶，代谢降至正常；胸壁结节缩小且无放射性摄取增高，肝脏亦未见新发高代谢病灶。
在影像学显著改善的同时，肿瘤标志物也实现了同步快速复常：CA15-3从11.55降至8.27U/mL，CEA从2.57降至1.54 ng/mL，CA125从19.49降至13.27 U/mL，目前所有关键肿瘤指标均处于正常参考值范围内。
安全性管理与耐受性
在接受联合治疗（包含手术去势）的高强度治疗期间，患者的总体耐受性良好。针对PI3K抑制剂备受关注的高血糖不良事件，该患者仅表现为一过性的轻度血糖升高（峰值血糖7.08 mmol/L），经单纯的饮食指导与监测后，血糖即恢复正常（5.54 mmol/L），全程无需降糖药物干预 。CDK4/6抑制剂相关的血液学毒性表现为2-3级中性粒细胞减少（最低ANC 1.10×10^9/L），通过密切随访血常规得以维持原剂量，目前稳定可控（回升至1.47）。此外，一过性的ALT升高也已完全恢复正常。
专家点评与临床启示
点评专家
广东省医疗行业协会乳腺专科管理分会副主任委员
广东省健康管理学会乳房重建再造及美学专委会副主任委员
广东省基层医药学会乳腺微创重建专业委员会副主任委员
广东省健康管理学会女性整体健康促进专委会副主任委员
广东省佛山市医学会乳腺病分会副主任委员
中国医促会乳腺肿瘤整形外科学组委员
中国非公立医疗机构肿瘤分会常务委员
中国整形美容协会精准与数字医学分会乳房整复专业委员会委员
广东省行业协会乳腺病整形修复管理分会常务委员
广东省中西医结合学会乳腺病专业委员会常务委员
广东省传统医学会抗衰老委员会常务委员
中国乳房重建外科联盟2020年度.琅琊榜30佳
佛山市骨干医学人才
第四届南粤好医生
从事乳腺专科临床及科教工作三十余年， 擅长各种乳腺癌根治性手术及术后一期及二期乳房重建，乳腺癌化疗、内分泌及靶向等综合治疗，擅长乳腺腔镜、达芬奇手术机器人技术在各种乳腺疾病手术中的应用，对乳腺疾病各种微创手术治疗有丰富的临床经验，擅长各种乳腺整形手术治疗。在SCI及国内医学核心期刊发表学术论文多篇，参编医学论著两本，主持省市级科研课题多项，拥有国家实用新型专利三项。
点评专家
主任医师、教授、硕导、乳腺中心副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专业委员会委员
国家乳腺癌防控协作组委员
中国健康促进基金会乳腺癌专业委员会常委
中国老年保健协会肿瘤防治与临床研究专业委员会常委
中国老年保健协会乳腺癌专委会委员 甘肃省抗癌协会癌痛整合治疗专业委员会主任委员 甘肃省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
甘肃省肿瘤性疾病质控中心乳腺癌诊疗专家委员会委员
曾志强教授：该案例完整呈现了高危绝经前乳腺癌患者在早期复发时的严峻临床困境，以及基于精准检测实施靶向解救的显著成效。其诊疗历程清晰地勾勒出一条从识别挑战到精准干预的完整实践路径。
高危绝经前患者的全程管理需要极高的警惕性与及时的分子分层。 深刻理解PIK3CA突变作为核心驱动因素的生物学行为至关重要。PIK3CA基因突变在乳腺癌中占45%左右，是乳腺癌发生和进展的重要因素[1]。一项荟萃分析表明，携带PIK3CA突变的HR+/HER2-转移性乳腺癌患者，其中位无进展生存期（PFS）及总生存期（OS）普遍短于野生型患者，显示出更差的临床预后[2]。该例患者初始确诊时即为局部晚期（IIIB期），Ki-67高达30%，且在术后短短13个月即发生多脏器爆发性复发。这提示对于此类高危患者，当前的常规干预方案存在获益局限，必须尽早进行精准的患者分层。
液体活检（ctDNA）在指导快速进展期肿瘤的决策中具有不可替代的价值。根据《2026年版乳腺癌诊治指南与规范（精要本）》，指南新增了PI3K/AKT信号通路相关基因检测内容，明确PIK3CA等检测人群为有相应上市药物可干预的HR阳性/HER2阴性局部晚期或转移性乳腺癌，并将检测时机推荐为“首次复发/转移确诊时、内分泌治疗进展后/新内分泌治疗启动前”；同时，肿瘤组织或血浆ctDNA样本均可作为常规检测标本类型[3]。当患者在2025年9月呈现爆发性进展、PET-CT SUVmax高达21.3时，病情留给临床的试错空间极小。此时，通过无创、快捷的ctDNA检测，迅速捕捉到PIK3CA p.H1047L这一关键驱动突变，为跳出传统经验性内分泌解救的局限、直接转向精准靶向干预提供了确凿的分子依据。
靶向核心通路的干预带来了前所未有的生存获益与高效的缩瘤能力。 面对高危病情，一线选择伊那利塞三联方案的目标是追求最有效的突变抑制和最长的生存。 INAVO120研究在经过更长时间随访后，证实了在标准“CDK4/6抑制剂+氟维司群”基础上加用伊那利塞的显著优势：中位无进展生存期（mPFS）从7.3个月翻倍至17.2个月 ；更首次证实了总生存期（OS）的显著延长，中位OS从27.0个月提升至34.0个月，死亡风险降低33%[4]。此外，该方案展现了高效且持久的肿瘤控制能力，客观缓解率（ORR）从28.0%提高至62.7%，缓解持续时间（DoR）长达19.2个月 。该例患者在使用三联方案仅6周后，弥漫性病灶实质性消退，SUVmax实现从21.3到1.2的断崖式下降，正是这种高效深层缓解能力的真实体现。
令晓玲教授：从分子生物学机制与药物安全性的综合维度来看，该案例的成功干预为晚期HR+/HER2-乳腺癌的耐药管理提供了极具价值的参考：
第一，多维垂直阻断策略在重塑肿瘤信号网络中的合理性。PIK3CA基因的激活突变（如该例的H1047L）是导致内分泌治疗耐药和肿瘤持续增殖的核心旁路机制。在此背景下，单纯阻断ER或细胞周期通路往往难以奏效。该三联方案通过氟维司群降解ER蛋白、CDK4/6抑制剂阻滞CDK4/6细胞周期、以及伊那利塞特异性抑制并降解PI3Kα突变体，实现了针对ER/PI3K/mTOR和细胞周期轴的立体垂直封锁。这种协同机制，彻底阻断了肿瘤可能依赖的代偿逃逸通路，是实现影像学深度缓解的生物学基础。
第二，局部去势手术与系统靶向治疗的综合应用模式。对于绝经前晚期乳腺癌患者，双侧卵巢手术切除去势治疗是不可逆的确切的卵巢功能抑制方式，是联合内分泌治疗获益的基石。该例患者在启动三联系统治疗前，通过腹腔镜行双侧卵巢切除术，实现了快速且不可逆的体内雌激素水平下降。这不仅为氟维司群发挥最大效能创造了理想的内分泌低谷环境，也从源头上削弱了肿瘤生长的内分泌驱动力，体现了局部与全身治疗相结合的综合管理智慧。
第三，药物的高选择性带来的安全性优势是保障治疗强度的前提。在临床实践中，多药联合方案的耐受性往往是制约疗效的瓶颈。值得关注的是，该例患者在使用含PI3K抑制剂的三联方案期间，血糖仅表现为一过性的轻度升高（7.08 mmol/L），通过饮食管理即可复常。这主要得益于伊那利塞对PI3Kα亚基极高的特异性，显著减少了对其他亚型介导的正常胰岛素代谢通路的脱靶抑制。这种高效低毒的安全性特征，使得患者能够持续足量接受系统性靶向治疗，从而确保持续深度的肿瘤抑制效应。
案例提供专家
广东省佛山市医师协会乳腺专业委员会副主任委员
广东省医疗行业协会乳腺专科管理分会常委
广东省健康管理学会女性整体健康促进专委会常委
广东省佛山医学会乳腺病学分会委员
广东省胸部疾病学会乳腺病防治专业委员会委员
广东省中西医结合学会乳腺病专业委员会委员
擅长早期乳腺癌的手术为主的综合治疗以及乳腺癌相关淋巴水肿的LVA手术治疗。开展基于穿支皮瓣的乳房再造手术以及腔镜下乳房重建手术。对晚期乳腺癌患者的精准个体化治疗有丰富的经验。对AI在临床实践中的应用有浓厚的兴趣以及实践。
1. 中华医学会病理学分会,中国临床肿瘤学会病理专家委员会,国家病理质控中心. 中国乳腺癌PIK3CA基因突变检测专家共识（2025版）[J]. 中华病理学杂志,2025,54(02)：120-125
2. Fillbrunn M, et al. PIK3CA mutation status, progression and survival in advanced HR + /HER2- breast cancer: a meta-analysis of published clinical trials. BMC Cancer. 2022 Sep 21;22(1):1002.
3. 《乳腺癌诊治指南与规范（2026年版 精要本）》； Version 2026.1.0
4. Jhaveri KL, Im SA, Saura C, et al. Overall Survival with Inavolisib in PIK3CA-Mutated Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2025;393(2):151-161.
本文仅为个人观点分享，具体诊断方案需结合实际情况判断。
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