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从“减法”到“精准”：重塑乳腺外科治疗的宏大图景

02月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在乳腺癌的全程管理中，外科手术的角色正经历着一场从“扩大根治”向“精准减法”的深刻变革。随着系统性治疗药物的迭代与影像评估技术的精进，外科医生的使命已不再仅仅是追求切除范围的极致，而是在保障肿瘤安全性的前提下，尽可能保留器官功能与美学形态。在近期举办的学术会议中，来自江苏省人民医院的潘红教授，就2025年版《CBCS乳腺癌诊疗指南》（以下简称“小红书”）中外科治疗的更新要点进行了深度解读。潘教授指出，今年的指南更新不仅涵盖了原发灶与腋窝处理的精细化标准，更在保乳整形、乳房重建及手术豁免等前沿领域给出了明确指引。这标志着乳腺外科正式进入了“减法时代”，旨在通过多维度的精准分层，实现疗效与生活质量的双重获益。

原发灶切除的逻辑演进：

从退缩模式到切缘的精细化界定

在新辅助治疗日益普及的背景下，如何精准判断手术切除范围成为外科医生面临的首要难题。潘红教授在报告中强调，新辅助治疗后的保乳手术必须依托于严密的影像学评估。对于HER2阳性和三阴性乳腺癌，由于其多呈现向心性退缩，手术可根据退缩后的残余范围进行切除；而对于Luminal型乳腺癌，因其常表现为弥漫性、筛状退缩，切除范围则应参照新辅助治疗前的初始病灶疆域。

针对全乳切除，指南进一步夯实了“保守性全乳切除”的概念，这被视为所有重建手术的基石。无论是保留乳头乳晕（NSM）、保留皮肤（SSM）还是缩减皮肤（SRM）的全乳切除，其核心逻辑均在于为后续重建创造最佳解剖条件。在保乳适应症方面，指南呈现出局部扩大的趋势，并首次将患者的主观保乳意愿纳入考量。值得关注的是，关于“近切缘”的定义，潘教授引用了最新的Meta分析指出，当切缘小于2毫米时，局部复发及远处转移风险均有所上升。虽然目前临床仍以“染色处无肿瘤”为阴性切缘标准，但未来可能需要更精细的切除距离标准来指导实践，这对病理科的垂直切缘取材技术也提出了更高要求。

保乳整形技术的升阶：

容积移位与穿支皮瓣的协同应用

保乳手术的成功不再仅取决于肿瘤切除，术后美学效果已成为衡量手术质量的关键维度。潘红教授指出，约40%的常规保乳患者对术后美容效果并不满意，尤其在内上或下象限，极易出现牵拉畸形。为此，指南详细推荐了肿瘤整形外科（OPS）技术的应用。

在容积移位技术中，Level 1技术主要适用于腺体比例较高的中小型乳房，通过双平面技术进行局部重塑；而Level 2技术则借鉴了缩乳或乳房上提术的原理，适用于大而下垂的乳房，能够实现腺体与皮肤的整体重塑。潘教授特别提到了今年指南新增的“容积替代”法，即利用胸背穿支（TDAP）、肋间穿支（ICAP）或胸外侧穿支（LTAP）皮瓣进行缺损修复。这种穿支皮瓣技术虽然学习曲线较长，但能为组织量不足的患者提供更为饱满、自然的外观，是外科技术向精细化迈进的重要体现。对于保乳术后复发的患者，指南依据RTOG 1014等研究，放宽了再次保乳的限制，提出对于孤立病灶小于3公分、无远处转移、复发间隔≥2年的病例，可尝试二次保乳，以进一步夯实患者的获益。

腋窝处理的“减法”哲学：

豁免前哨淋巴结活检的严苛条件

腋窝淋巴结的手术演变是“减法治疗”趋势的集中缩影。潘红教授在解读中展示了指南对于豁免前哨淋巴结活检（SLNB）的审慎推进。目前的“豁免名单”已精准分层为三类：一是通过石蜡病理确认为DCIS且已行肿块切除的患者；二是70岁以上、cN0、HR阳性且HER2阴性、辅助治疗不受淋巴结状态影响的老年患者；三是符合SOUND或INSEMA研究标准、超声造影评估阴性且拟行保乳手术的T1-2患者。

对于新辅助治疗前cN1而在治疗后转为ycN0的患者，SLNB的规范性至关重要。指南强调应尽量采用双示踪法，且检出淋巴结数量不应少于3枚，以确保假阴性率降至10%以下。此外，针对全乳切除患者，若前哨淋巴结存在1-2枚宏转移，指南给出了“补充腋窝清扫”或“腋窝放疗”的双向选择，这为临床决策提供了更多回旋余地。这种从“必切”到“选切”再到“不切”的递进，重塑了腋窝治疗的格局，极大减少了上肢淋巴水肿等并发症的发生。

重建新常态：

自体天花板与假体平面的权衡博弈

乳房重建已成为乳腺外科不可或缺的部分。潘红教授在报告中对重建方式的演进进行了深度剖析。自体组织重建被视为技术上的“天花板”，尤其是游离腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）手术，其远期美学效果与质感极佳，但由于技术门槛高，目前在国内仅在大型中心开展。相比之下，植入物重建（假体/扩张器）仍是主流选择。

指南对植入物放置的平面选择给出了精细化建议：对于皮下脂肪厚度超过5毫米的非下垂患者，胸肌前植入正逐渐异军突起；而对于皮肤极薄或下垂明显的患者，传统的胸肌后或双平面技术依然稳健。关于腔镜及机器人辅助下的重建手术，潘教授坦言，虽然近年来异军突起，但目前仍缺乏长期大样本的肿瘤学安全性数据。初步观察发现，开放手术在保留乳头皮肤感觉神经方面仍具优势，因此临床应用应因人而异。重建后的评估亦不再单一依靠医生主观判定，而是引入了患者报告结局（PRO）量表，从角色功能、社交功能等维度评价“身心同治”的最终效果。

结语

乳腺外科治疗的“减法”并非盲目退却，而是基于强大全身治疗护航下的精准进击。潘红教授的报告清晰地勾勒出：未来的乳腺外科将通过更精准的影像评估、更精细的整形技术以及更严谨的术后监测，在保障治愈率的同时，最大限度捍卫女性的肢体完整与尊严。从手术豁免的初步尝试到穿支皮瓣的精雕细琢，乳腺外科正以一种更为理性和人文的姿态，引领着乳腺癌治疗走向全新的精准时代。正如潘教授所言，外科医生的功底依然是规范化诊疗的首要环节，唯有不断精进技术并紧跟指南更新，才能在不确定性的疾病面前，给出最确定的治疗答案。

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-Vickey