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精准分层与全程管理：晚期乳腺癌诊疗格局的重塑与演进——2026ABC晚期乳腺癌指南更新深度解读

02月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着乳腺癌治疗进入长生存期，晚期乳腺癌（ABC）的诊疗目标已从早期的“追求治愈”转向“延长生存与保障生活质量”的平衡。在近期的学术会议上，徐州市中心医院王翔教授针对《中国抗癌协会（CBCS）乳腺癌诊治指南与规范》及国际ABC共识指南的更新，进行了系统性梳理。他强调，ABC的治疗不再是单一的化疗叠加，而是基于分子分型（如Luminal A/B、基底样型等）与生物标志物的精准分层，并在药物可及性不断提升的背景下，通过药物的科学“排兵布阵”，实现对患者的全程规范化管理。这种管理理念的转变，意味着临床医生需要更敏锐地捕捉患者病程中的分子特征变化，在保证疗效的同时，尽可能降低治疗强度对患者机体的负面影响。

HR+/HER2-领域的排兵布阵：

CDK4/6抑制剂后的策略突围

在激素受体（HR）阳性/人表皮生长因子受体2（HER2）阴性的ABC治疗中，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已夯实其一线标准治疗地位。王翔教授指出，临床决策应首先基于内分泌敏感性进行精准分层。对于雌激素受体染色阳性≥10%的人群，应优先推荐内分泌治疗以推迟化疗介入。这一标准与美国国家综合癌症网络（NCCN）指南定义的1%阳性阈值存在差异，体现了国内专家在筛选“内分泌获益人群”时更为稳健的考量，旨在通过更严格的界定来确保内分泌方案的应答率。

随着DESTINY-Breast06(DB-06)研究结果的公布，HER2“超低表达”概念的引入正重塑治疗路径。研究显示，即便在内分泌治疗失败后，德曲妥珠单抗在HER2低表达及超低表达人群中均表现出显著的PFS获益。值得注意的是，其在HER2超低表达组的客观缓解率表现惊人，达到了61.8%，甚至略高于低表达组的56.5%。这充分证实了ADC药物在内分泌耐药后的治疗序列中，具有重塑临床实践的巨大潜力。王翔教授特别指出，超低表达人群的获益程度与低表达人群几乎持平，这颠覆了“蛋白表达量越低，药效越差”的传统认知。因此，对于病理结果初报为HER2阴性的患者，临床医生应主动介入，引导病理科针对细胞膜是否存在不完整染色进行复核，从而为更多“隐匿性”的潜在获益者开启靶向治疗的大门。

此外，针对PAM（PI3K/AKT/mTOR）信号通路，伊那利塞联合方案在INAVO120研究中展现了卓越的疗效，将疾病进展风险降低了57%。尽管其存在口腔黏膜炎、高血糖等明显的“高毒”特征，需要严格的临床监测（如餐后2小时血糖），但其与口服SERD药物（如Elacestrant）共同为CDK4/6抑制剂耐药后的患者提供了新的治疗选择。值得注意的是，口服SERD因具备中枢神经系统活性且安全性极佳，在脑转移患者的管理中展现出广阔前景。

HER2阳性格局的精细化：

生物类似物与ADC的异军突起

针对HER2阳性ABC，王翔教授重申应在患者病情发生变化时，对病灶进行第二次或多次活检，强调应动态监测HER2表达状态的转化。在当前的排兵布阵中，一线治疗仍首选曲妥珠单抗、帕妥珠单抗联合紫杉类药物的THP模式。对于不耐受紫杉类的患者，EMBRACE研究证实在HP基础上联合艾立布林具有同等地位且安全性更优。

二线治疗则已全面进入ADC时代，无论是原研药还是国产ADC药物，均已成为标准推荐。同时，针对中国临床实际，王翔教授提到生物类似物的重要地位，并指出吡咯替尼联合卡培他滨在二线治疗（尤其是脑转移人群）中依然是极具竞争力的可选方案。对于“三阳性”患者，在维持治疗阶段采取抗HER2药物联合内分泌治疗，已成为平衡疗效与耐受性的主流模式。

三阴性乳腺癌（TNBC）的精准分层：

免疫与ADC的双重覆盖

三阴性乳腺癌因其高度异质性，治疗重心已转向分子标志物驱动的个体化方案。王翔教授提出，临床应优先筛选出PD-L1阳性或综合阳性评分（CPS）高表达人群，赋予其免疫治疗的机会，以获取长生存的“拖尾效应”。国内的TORCHLIGHT研究为这一策略提供了本土循证依据。

对于无特定靶点的患者，化疗虽是经典，但指南已将双药联合化疗的推荐等级提升至一级。而在后线治疗中，针对Trop-2靶点的ADC药物（如戈沙妥珠单抗）异军突起。无论患者是否存在HER2低表达，Trop-2靶向ADC在化疗失败后的TNBC患者中均展现出显著的PFS和OS获益，其地位正向一线治疗前移。此外，对于携带胚系BRCA突变的人群，PARP抑制剂的应用也进一步丰富了三阴性乳腺癌的精准治疗武器库。

总结与展望：手段渐丰，重在“优化与平衡”

王翔教授总结道，ABC的诊疗正经历从“广撒网”到“精分层”的变革。随着ADC、PI3K抑制剂、口服SERD等新药的涌现，临床医生的挑战已不再是无药可用，而是如何在众多的治疗手段中，通过精准的生物学分析和对药物安全性的深度管控，为患者制定出最优的生存路径。

展望未来，ABC的研究重心将聚焦于诊疗路径的进一步前瞻与精细化管理。首先是治疗线数的前移，业界正密切关注如DB-09等关键研究的进展，期待其数据能有力推动ADC药物从后线向一线治疗跨越，进而重塑HER2阳性及低表达人群的一线治疗标准。其次是耐药策略的跨线优化，针对CDK4/6抑制剂耐药后的“后CDK4/6时代”，如何通过多靶点联合、跨线应用以及分子水平的精准排兵布阵，已成为破解内分泌耐药瓶颈的关键路径。最后，长期生存下的毒性精细化管理亦不可或缺。在“高效高毒”药物并行的时代背景下，如何通过临床监测与预后干预（如针对ADC肺毒性或PI3K抑制剂血糖代谢的影响进行全程管理），在维持深度缓解的同时保障患者的长期生活质量，是实现ABC向慢性病转化的核心命题。

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia