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破浪前行：中国HER2阳性乳腺癌治疗的“排兵布阵”与国际化突围

02月07日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在乳腺癌的精准治疗时代，人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌虽然仅占总体人群的15%至20%，但其治疗领域的创新速度与竞争烈度却堪称“最卷”。随着大分子单抗、小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）及抗体偶联药物（ADC）的接踵而至，临床医生在享受“武器库”充盈的同时，也面临着如何在复杂临床环境下进行最优“排兵布阵”的挑战。近日，江苏省人民医院乳腺外科主任医师王珏教授就中国国情下HER2阳性乳腺癌的治疗思考进行了深度分享。他从新辅助治疗的突破、辅助强化的必要性到晚期二线标准的确立，全方位梳理了从“学步”到“领跑”的中国路径，强调在内卷的医疗环境下，唯有不断创新与实证，才能重塑诊疗格局，让中国声音响彻国际舞台。本次深度解析不仅聚焦于药物的更迭，更在于探讨中国医生如何在指南之外，根据患者的经济承受力、医保政策以及独特的生物学特征，构建出一套具有中国底色的全病程管理逻辑。

从0到1的跨越：新辅助治疗的“双靶”进化与ADC偷袭

王珏教授指出，HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的逻辑演进，本质上是抗HER2强度的不断加码。从早期的NOAH研究证实曲妥珠单抗联合化疗可显著提升pCR率实现“0到1”的突破，到后续NeoSphere等研究探索帕妥珠单抗的双靶联合，pCR率实现了从20%到40%的翻倍飞跃。这一跨越的临床意义不仅在于手术切除率的提升，更在于它确立了“以完全病理缓解（pCR）评估预后”的治疗范式。然而，王珏教授敏锐地观察到，尽管双靶方案已成为基石，但临床上仍有超过一半的患者未能达到pCR，这说明单一维度的靶向阻断仍存在“天花板”。

针对中国人群的特征，由复旦肿瘤医院牵头的PEONY研究提供了决定性的循证支持，证实了双靶方案在东亚人群中的卓越疗效。与此同时，小分子TKI如吡咯替尼在Fedar等研究中展现了不亚于甚至优于大分子双靶的pCR数据。王珏教授精辟地解析了其中的生物学逻辑：大分子单抗（如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗）主要通过阻断HER2胞外结构域的二聚化发挥作用，而小分子TKI则能穿透细胞膜，直接竞争性结合胞内激酶区的ATP结合位点。这种“内外夹击、垂直阻断”的策略，能够更彻底地关闭下游PI3K/AKT及MAPK信号通路，从而诱导肿瘤细胞发生更广泛的凋亡。

而在这一格局中，ADC药物正扮演着“颠覆者”的角色。尽管第一代ADC药物恩美曲妥珠单抗在KRISTINE研究中挑战新辅助标准方案未能成功，但这种探索并未止步。王珏教授特别提到了国产原研ADC药物瑞康曲妥珠单抗的崛起，其通过创新的拓扑异构酶抑制剂载荷与高载荷比设计，展现出了强大的肿瘤杀伤力。随着瑞康曲妥珠单抗联合吡咯替尼等方案的深入研究，未来新辅助治疗不仅有望实现“去蒽环”，甚至可能跨入“去化疗”的纯靶向联合ADC时代。这种创新路径，正是目前中国乳腺癌临床研究中最具活力和确定性的方向。

强化与接力：辅助治疗时代的证据链重构

在辅助治疗阶段，王珏教授强调了对高危人群进行强化治疗的临床意义。Affinity研究已确立了淋巴结阳性患者使用双靶的标准地位，但在双靶时代之后，如何进一步降低复发风险仍是焦点。尽管ExteNET研究证实了奈拉替尼在单靶后的序贯强化获益，但在双靶背景下，其地位仍需更多证据支持。目前，业界高度期待国产原研药物吡咯替尼在双靶背景下的辅助强化研究结果，这或将为中国患者提供更精准的后续保障。

教授同时提醒，临床实践中不应盲目迷信国外既往研究的证据，而应审视其人群背景与当前的诊疗现状。例如，在江苏等经济发达地区，双靶治疗已高度普及，一旦患者在双靶辅助治疗后出现复发，传统的CLEOPATRA方案（一线双靶）是否依然有效将面临巨大挑战。这种“经治”后的耐药机制探索与治疗方案置换，正是当前中国临床医生需要独立思考并解决的“中国课题”。

二线定调与未来格局：

ADC的绝对统治与国产药物的崛起

转入晚期治疗层面，治疗格局已发生翻天覆地的变化。王珏教授提到，虽然恩美曲妥珠单抗曾是ADC药物的开拓者，但德曲妥珠单抗的横空出世，确立了晚期二线的新标准。在目前的ADC竞争版图中，德曲妥珠单抗与国产创新药瑞康曲妥珠单抗无疑是最具竞争力的两大巨头，两者在临床研究的投入与广度上展现了极高的确定性。

这种“内卷”并非无谓的消耗，而是中国医药研发走向世界的必经之路。王珏教授动情地谈到，从以前学习他人的跑步姿势，到如今在欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等国际顶尖学术会议上频繁发出“中国声音”，中国专家和中国药物（如吡咯替尼、瑞康曲妥珠单抗等）正逐步从追随者变为引领者。这种不断的奔跑和自我超越，不仅改变了中国的诊疗指南，也在重塑全球HER2阳性乳腺癌的排兵布阵逻辑。

结语

HER2阳性乳腺癌的治疗已进入多药并举、精准分层的时代。王珏教授总结道，虽然在现有治疗手段下我们依然会面临耐药和后续选择的焦虑，但这种焦虑正是推动医学进步的动力。从新辅助的“去化疗”探索到晚期ADC的迭代更序，中国临床研究正通过更严谨的数据和创新的方案，实现从“中国国情”向“国际标准”的跨越。未来的乳腺癌治疗，不仅要让患者活得更久，更要通过高效低毒的“中国方案”，提升患者的生存质量。未来的乳腺癌治疗，必将不仅仅是冷冰冰的数据堆砌，而是充满温情的精准守护，中国方案也必将在世界肿瘤防治版图中占据更核心的地位。

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-Vickey