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破局与重塑：从SABCS到“小红书”，解读早期乳腺癌临床实践的“加减法”艺术

02月01日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近日，在一场汇聚国内顶尖专家的主席团巡讲会上，上海市第二人民医院汪成教授，以刚刚结束的圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）前沿数据为经，以最新发布的《中国抗癌协会与中华医学会肿瘤学分会乳腺癌诊疗指南与规范》（CBCS指南）为纬，深度剖析了早期乳腺癌治疗格局的演变。从外科手术的极致“降阶梯”，到系统治疗在精准分层下的策略性“升阶梯”，汪成教授通过详实的临床研究数据，勾勒出一幅追求“治愈”与“生活质量”双重获益的临床实践新图景。

局部治疗“做减法”：

腋窝手术降阶梯从临床试验走向指南共识

乳腺外科的发展史，本质上是一部不断缩小手术范围的“降阶梯”演进史。从传统的根治术到保乳手术，再到如今探索的“无刀时代”，外科医生始终在寻找创伤与疗效的平衡点。汪成教授指出，今年局部治疗最大的亮点聚焦于腋窝淋巴结的处理，核心在于回答两个问题：前哨淋巴结（SLN）是否可以进一步豁免？新辅助治疗后的腋窝手术能否更保守？

多项国际重磅研究正在重塑这一领域的标准。汪成教授特别引用了针对T1-T2 N0期、超声提示淋巴结阴性患者的相关研究，数据显示，在这类低负荷、生物学行为较好的患者中（主要为HR阳性、HER2阴性、绝经后），实施前哨淋巴结活检与豁免该手术相比，在接受保乳及全乳放疗的前提下，两者的复发率并无统计学差异。此外，对于新辅助治疗后从N1转为N0的患者，无论是进行腋窝清扫、前哨活检还是靶向腋窝淋巴结清扫（TAD），其3年无腋窝复发率和无浸润性癌生存期均表现出相似的一致性。这意味着，对于特定人群，外科手术的边界正在被重新定义。

值得注意的是，这一理念已迅速渗透至中国的临床指南中。汪成教授解读道，最新CBCS指南已将豁免前哨淋巴结作为“可选策略”写入，特别是针对T1N0、老年、无法耐受手术或仅需保乳+放疗的特定人群。然而，汪成教授特别强调，这种“减法”并非无条件的放任，而是对术前评估提出了更高的要求。 临床医生必须依赖经验丰富的超声医生进行精准的腋窝评估，对于可疑淋巴结必须进行细针穿刺排除转移，只有在严谨的评估体系护航下，才能安全地实施手术豁免。

HER2阳性领域“换新颜”：

ADC药物强势挺进新辅助与强化治疗阵地

在全身治疗领域，HER2阳性乳腺癌的排兵布阵正因抗体偶联药物（ADC）的迭代而发生剧变。汪成教授指出，尽管目前的双靶新辅助治疗已能实现约50%的病理完全缓解（pCR）率，但在高肿瘤负荷或激素受体阳性的“三阳”患者中，疗效仍有提升空间。DESTINY-Breast11（DB11）研究应运而生，试图回答新型ADC药物能否突破这一瓶颈。

数据显示，德曲妥珠单抗（T-DXd）在新辅助治疗中展现了惊人的爆发力，总体pCR率达到67.3%，而在HR阴性亚组中更是高达83.1%。这意味着四分之三以上的患者可能通过这一方案获得病理上的完全缓解。与此同时，DESTINY-Breast05（DB05）研究则锁定了新辅助治疗后未达pCR的高危人群（Non-pCR），结果显示，德曲妥珠单抗相比传统的恩美曲妥珠单抗（T-DM1），将3年无浸润性疾病生存期（iDFS）提升至92.4%，实现了具有临床统计学意义的重大改善。

尽管目前的国内指南出于药物获批进度和医保考量，在推荐级别上仍保持相对温和的态度，依然以双靶联合作为标准推荐，但汪成教授认为，随着数据的成熟和适应症的拓展，德曲妥珠单抗有望在未来几年改写指南，成为HER2阳性早期乳腺癌新辅助及辅助强化治疗的新标准。这不仅是药物的更替，更是治疗理念从“去蒽环”向“高效低毒ADC时代”的跨越。

HR阳性与三阴性“筑防线”：

从内分泌长效获益到含铂方案的精准排兵布阵

对于占据早期乳腺癌半壁江山的激素受体（HR）阳性人群，治疗策略则呈现出明显的“升阶梯”与“长程管理”趋势。汪成教授首先回顾了SOFT和TEXT研究的15年随访数据，再次夯实了卵巢功能抑制（OFS）在绝经前高危患者中的基石地位，尤其是依西美坦联合OFS方案，长期随访证实其能持续降低复发风险。而在辅助强化治疗方面，CDK4/6抑制剂已成为绝对的主角。无论是阿贝西利（monarchE研究）的5年随访数据，还是瑞波西利（NATALEE研究）的最新进展，均显示出明确的生存获益，尤其是对于淋巴结阳性或高危N0患者，CDK4/6抑制剂的加入已成为标准动作。

此外，口服选择性雌激素受体降解剂（SERDs）的异军突起同样值得关注。汪成教授提到，相较于传统的内分泌治疗，新一代口服SERDs药物在三期临床研究中展现出优效性，未来极有可能挑战并取代现有的芳香化酶抑制剂或他莫昔芬，成为辅助治疗的新选择。

在三阴性乳腺癌领域，治疗的“加法”则体现在铂类药物的应用上。汪成教授特别提及了由复旦大学附属肿瘤医院和瑞金医院牵头的两项中国本土重磅研究，证实了在辅助治疗阶段加入铂类药物，能显著改善高危三阴性乳腺癌患者的预后。这一发现打破了以往铂类仅在新辅助阶段占优的固有认知，为术后高危患者增添了一道强有力的生命防线。

结语

“所有的治疗决策，最终目标都是治愈。”汪成教授在总结中指出，当前的早期乳腺癌治疗正处于一个“升降有序、精准分层”的时代。在局部治疗上，我们通过豁免前哨淋巴结和缩小切除范围，极力保留患者的形体与功能；而在全身治疗上，我们通过引入强效ADC药物、CDK4/6抑制剂以及铂类化疗，对高危人群实施精准的强化打击。

从新辅助治疗追求更高的pCR率，到辅助治疗阶段追求更长的无病生存，临床实践正在数据的驱动下不断微调。虽然关于N0期患者是否需要全面强化、新型药物的最佳介入时机等问题仍有待探索，但正如汪成教授所言，随着2026年、2027年更多长生存数据的披露，我们将更有底气为每一位患者制定出“加减得当”的最佳治疗方案。

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia