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张建教授：当乳腺癌治疗“马力全开”，骨骼支持治疗的协同价值与实践升级

01月12日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着2025年第19届圣加仑（St. Gallen）国际乳腺癌共识会议的落幕，“根据癌症风险量身定制治疗”已成为全球乳腺癌诊疗的新标尺。相较于低危人群的“做减法”，高危激素受体阳性（HR+）乳腺癌患者正面临着以CDK4/6抑制剂联合卵巢功能抑制剂（OFS）为代表的“马力全开”式强化治疗趋势。然而，在追求极致疗效的同时，如何应对长达5-10年高强度内分泌治疗对骨骼健康的严峻挑战？如何将骨骼支持治疗从单纯的“防骨折”升级为保障抗肿瘤“底盘”的协同策略？带着这些关键思考，【肿瘤资讯】特邀江苏省人民医院张建教授，结合St. Gallen共识的最新风向，深度解码精准医疗时代下骨骼支持治疗的实践升级与全程管理智慧。

张建

主任医师，副教授，硕士研究生导师，美国Augusta大学访问学者

江苏省人民医院/江苏省妇幼保健院乳腺外科科医生
担任江苏省抗癌协会肿瘤防治专委会副主委
江苏省抗癌协会乳腺癌青委会副主委
江苏省抗癌协会乳腺癌专委会常委，江苏省研究型医院学会肿瘤分子靶向专委会常委
江苏省抗癌协会理事
北京癌症防治学会乳腺癌个体化诊疗及MDT专委会委员
江苏省医学会乳腺肿瘤学组委员
江苏省医学会乳腺外科学组委员
江苏省医师协会医学机器人专委会委员
江苏省抗癌协会甲状腺癌专委会青委
中国肿瘤外科杂志编委
主持吴阶平医学基金会课题一项、白求恩医学科学研究基金一项、临床提升项目工程面上课题一项
参加国家自然科学基金一项、省级课题两项
获国家实用新型专利一项，江苏省科技进步一等奖一项，江苏省新技术引进一等奖一项
市科技进步三等奖一项，《三阴性乳腺癌分类治疗新策略》副主编，发表SCI论文二十余篇
曾赴美国Augusta大学及日本明和病院访问交流学习
从事乳腺、甲状腺疾病防治工作二十余年，擅长乳腺、甲状腺良恶性肿瘤手术，如甲状腺癌根治术，乳腺癌保乳术、根治术、保留乳头乳晕的乳腺癌小切口皮下腺体切除术、腔镜下假体植入术、前淋巴结活检术、乳腺良性肿瘤美容及微创手术，精通乳腺癌手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合规范化、个体化及精准治疗。

2025 St. Gallen共识的主旋律：分层治愈与全病程关怀

张建教授：纵观2025年St. Gallen共识^[1]，其主旋律鲜明地体现在治疗强度的双向调整上。一方面，对于生物学行为惰性的低危肿瘤，专家组在会议中进一步确认了治疗降级的可行性，例如在部分低危、ER阳性、淋巴结阴性的老年患者中，探讨了豁免前哨淋巴结活检甚至豁免放疗的可能性。然而，对于高危人群，治疗策略则呈现出显著的全面强化趋势。这种“强化”旨在进一步压低复发风险，特别是在三阴性乳腺癌中推荐含铂化疗及免疫治疗的应用，以及在高危HR阳性乳腺癌中对CDK4/6抑制剂和PARP抑制剂的积极推荐。与此同时，随着筛查普及和多学科治疗的进步，乳腺癌患者的生存期得到了显著延长，尽管全球发病率预计在未来25年内将增加近40%，但许多高收入国家的死亡率已呈下降趋势^[1]。这种生存获益的延伸，使得“生存幸存者”的管理成为了共识关注的另一大焦点。共识特别强调了改善幸存者生活质量的重要性，包括尽量减少神经病变症状、关注性健康以及解决长期治疗带来的伴随毒性。

“强化治疗”策略下的骨健康挑战

张建教授：在追求更佳疗效的“强化治疗”策略下，乳腺癌患者尤其是HR+患者的骨骼健康正面临前所未有的挑战。St. Gallen 2025共识进一步巩固并强化了卵巢功能抑制（OFS）在绝经前乳腺癌治疗中的地位。专家组强烈推荐对于年龄小于35岁或40岁、淋巴结阳性或具有高基因风险特征的年轻女性，应在化疗和内分泌治疗的基础上联合使用OFS。此外，共识指出已有新兴证据提示，将 OFS 延长至 5 年以上可能带来进一步的风险降低，这无疑增加了骨丢失的累积风险。

除了OFS的强化，CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）在辅助治疗中的标准化应用是另一大显著变化。共识明确支持在淋巴结阳性且具有高基因组风险特征的患者中使用CDK4/6抑制剂辅助治疗。这意味着，“OFS + 芳香化酶抑制剂（AI）+ CDK4/6i”的三联强效方案将成为高危绝经前女性的常态化选择。AI治疗通过深度抑制雌激素水平，在治疗第一年即可导致约3%–5%的骨密度下降，骨折风险增加1.5–2倍^[2-3]。而当CDK4/6抑制剂加入这一组合时，强效的雌激素剥夺叠加多药联合的长期应用，使得骨丢失的风险和速度可能远超以往的单药治疗模式。

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图1. 基于复发评分（RS）与淋巴结状态的绝经前 ER+ 乳腺癌辅助治疗推荐趋势

此外，内分泌治疗时长的延伸也是一大趋势。对于淋巴结阳性（尤其是≥3枚淋巴结阳性）或高复发风险的患者，St. Gallen专家组推荐将内分泌治疗延长至7-10年。长达十年的低雌激素状态，是对患者骨骼强度的极限测试。

表1. 2025 St. Gallen ER+乳腺癌辅助治疗的分层推荐概览

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协同价值——为何骨健康是“马力全开”的底盘？

张建教授：在精准诊疗时代，骨健康管理已不再是“锦上添花”的辅助手段，而是确保高强度抗肿瘤治疗能够“马力全开”并坚持到底的底盘。St. Gallen 2025特别强调了对生存期生活质量的关注，指出了治疗相关副作用对幸存者的长期影响。骨健康作为长期内分泌治疗最直接、最普遍的“隐形”风险，不仅严重影响生活质量，更可能导致内分泌治疗的中断，从而削弱抗肿瘤疗效与生存获益。因此，骨保护治疗的价值在于其“协同性”，它是保障患者能够耐受并完成长达5-10年强化治疗的前提。

骨骼支持治疗的角色转变：从单纯预防到微环境重塑

张建教授：随着对疾病生物学理解的加深，骨骼支持治疗的临床内涵正在经历深刻的转变。首先，针对复发骨转移患者，临床重心需从单纯的“治愈导向”转向对骨相关事件（SREs）的精准评估与处理。当患者存在明确的骨折风险、已发生病理性骨折或脊髓压迫时，及时的手术或骨科干预对于稳定骨骼结构、保持神经功能至关重要。在药物干预方面，III期研究显示，与唑来膦酸相比，地舒单抗表现出更优的防护效能，可显著延缓首次骨相关事件发生时间约18%，降低多次骨事件风险23%，并将平均骨相关事件发生率由60%下降至46%^[4]。这种高效的骨保护手段，为患者维持长期生活质量提供了坚实保障。

更为值得关注的是，最新的转化研究揭示了骨微环境在肿瘤治疗中的深层机制，提示骨健康管理可能直接影响全身系统治疗的效果。研究发现，转移后的骨微环境会发生生物学改变，被肿瘤重编程的破骨细胞会释放骨桥蛋白（OPN）及其他免疫抑制因子，这些因子进入全身循环后可能降低患者对免疫治疗的应答^[5]。这一机制的发现具有重要的临床指导意义，它提示我们骨微环境管理不仅关乎预防骨折，更可能通过改善免疫生态来提升全身系统治疗的疗效。

此外，对于寡转移患者的综合评估也需纳入MDT的决策核心。对于局限于少数骨或其他部位转移灶的患者，St. Gallen共识建议进行更为积极的干预。稳固的骨骼结构是实施局部精准治疗的基础，通过联合放疗科与骨科共同决策，采用局部清除或立体定向体部放疗（SBRT）等精准手段，可能为这部分患者带来更长的无进展生存期。因此，骨健康管理在全病程中已不仅仅是“补救”措施，而是实现肿瘤控制与长期生存的关键协同策略。

小结

张建教授：St. Gallen 2025共识以“量体裁衣”为核心，向我们展示了乳腺癌精准治疗的未来图景：抗肿瘤治疗正在向高危人群“马力全开”，通过更强的药物组合与更长的治疗周期换取生存获益。在这一进程中，手术优化、药物强化与骨骼保护构成了支撑患者长期获益的三大支柱。同时，筑牢骨骼健康这道防线，通过前瞻性的评估与规范化的干预，才能有效确保患者在漫长的抗癌长跑中，不仅跑得更远，更能跑得稳健，真正实现肿瘤控制与生活质量的双重胜利。

参考文献

1. H.J. Burstein, G. Curigliano, M. Gnant, et al.Tailoring treatment to cancer risk and patient preference: the 2025 St Gallen International Breast Cancer Consensus Statement on individualizing therapy for patients with early breast cancer, Annals of Oncology, Volume 36, Issue 12, 2025, Pages 1433-1446, ISSN 0923-7534,
2. Coleman R.et al. British Journal of Cancer (2005) 93(Suppl 1), S16–S22
3. Eastell R. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(12):901.
4. Stopeck A.T. et al. J Clin Oncol. 2010;28(35):5132–9.
5. Cheng JN, Jin Z,et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025 Jun 9;43(6):1093-1107.e9.

责任编辑：肿瘤资讯-Kelly
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ